Nomenklatura i anatomia

Ryc. 1. Zdjęcie pokazuje struktury anatomiczne okolicy ogona końskiego. U wielu psów nerwy rdzeniowe przechodzą tu w okolicy przestrzeni międzykręgowych (w pobliżu krążka międzykręgowego).

Tabela I. Miejsca wyjścia nerwów rdzeniowych oraz ich funkcje

Wśród chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego psów możemy wyróżnić wady rozwojowe (A* – anatomic anomalies), choroby wieku młodzieńczego, zmiany zwyrodnieniowe (D – degenerative), choroby z ucisku, zapalne (I – inflammatory), zakaźne (I – infectious), choroby tła naczyniowego (V – vascular). Wspólnym terminem określającym zmiany patologiczne w wyżej wspomnianej okolicy jest „zespół cauda equina”, zwężenie lędźwiowo-krzyżowe, spondylopatia lędźwiowo-krzyżowa, kręgozmyk, choroba lędźwiowo-krzyżowa. Wyżej wymienione terminy określają chorobę dotykającą ostatni kręg lędźwiowy (L7), kość krzyżową, krążek międzykręgowy w okolicy L7–S1, tkanki miękkie wokół przestrzeni lędźwiowo-krzyżowej oraz nici ogona końskiego i korzeni nerwowych (ryc. 1). Wśród nerwów obwodowych wywodzących się z odcinka cauda equina wyróżnia się nerw kulszowy, łonowy, miedniczny oraz nerwy ogonowe. Miejsce wyjścia nerwów rdzeniowych oraz ich funkcje są przedstawione w tab. I.

W trakcie okresu wzrostu rośnie układ kostny psa, kręgosłup wydłuża się, kanał kręgowy ulega poszerzeniu, w odróżnieniu od rdzenia kręgowego, który nie zmienia się i u dorosłych psów jest krótszy niż kanał kręgowy (ryc. 1). U większości psów opona twarda otaczająca rdzeń kręgowy zwęża się, tworząc worek oponowy w okolicy kości krzyżowej. Korzenie nerwowe ogona końskiego biegną w worku oponowym w różnych kierunkach, często faliście, zanim opuszczą kanał kręgowy przez otwory międzykręgowe (ryc. 1). Ze względu na fakt, że średnica kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym nie jest mniejsza w porównaniu ze średnicą kanału w okolicy szyjnej, małe zmiany patologiczne obecne w tym odcinku w kanale kręgowym nie zawsze powodują ucisk na rdzeń kręgowy lub też nie dają objawów klinicznych.

Etiologia i patofizjologia

Najczęstszą przyczyną bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej jest zwyrodnieniowe zwężenie kanału lędźwiowo-krzyżowego (DLSS – degenerative lumbosacral stenosis). Bolesność jest zazwyczaj wypadkową ucisku wywołanego chorobą krążka międzykręgowego typu II Hansena, nadwichnięciem L–S, niestabilnością wspomnianych kręgów, wytwórczymi zmianami zwyrodnieniowymi więzadeł oraz powierzchni stawowych. Ostatnio przeprowadzone badania sugerują, że wrodzone zwężenie odcinka lędźwiowo-krzyżowego może predestynować do pojawienia się objawów klinicznych choroby u psów starszych dużych ras.

Stosunki anatomiczne poszczególnych kręgów oraz stawów międzykręgowych grają istotną rolę w patogenezie DLSS. U owczarków niemieckich udowodniono występowanie skłonności genetycznej do zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego w okolicy L7–S1. Badania biomechaniczne nie udowodniły jednak, czy patologiczna struktura kręgów prowadzi do zmiennego, nieprawidłowego ruchu w stawach kręgosłupa. Badania nie potwierdziły, jakoby nadmierna ruchomość w stawie lędźwiowo-krzyżowym mogła prowadzić do DLSS. Wiadomo, że u psów z rozpoznaną chorobą DLSS ruchomość w stawie lędźwiowo-krzyżowym jest znacznie ograniczona w porównaniu z psami zdrowymi tej samej rasy. Nieprawidłowy ruch prowadzi do zmian kompensacyjnych w obrębie kręgosłupa, tj. zmian zwyrodnieniowych i wytwórczych powierzchni stawowej w okolicy L–S, przerostu więzadła międzyłukowego, torebki stawowej oraz uwypuklenia dogrzbietowego krążka międzykręgowego („buldging”). Jedną z przyczyn nieprawidłowej ruchomości w stawie jest obecność przejściowego kręgu lędźwiowego LTV (lumbar transitional vertebra). Szacuje się, że u około 3% labradorów jest to choroba dziedziczona genetycznie, a u owczarków niemieckich aż w 8%. Kręg przejściowy jest najczęściej dodatkowym (ósmym) kręgiem lędźwiowym, mającym cechy budowy kręgu lędźwiowego oraz krzyżowego, co prowadzi do obecności nieprawidłowego połączenia stawowego L7–S1 oraz L6–L7. LTV stwierdzono u około 40% owczarków chorujących na DLSS.

Ból u psów z chorobą DLSS może być spowodowany uciskiem receptorów bólowych znajdujących się w pierścieniu krążka międzykręgowego, więzadłach, torebce stawowej, okostnej, drażnieniem opony rdzeniowej lub przerwaniem ciągłości albo niedokrwieniem korzenia nerwowego.

Wśród innych przyczyn ucisku bądź dysfunkcji tkanki nerwowej wymienia się choroby zakaźne odcinka lędźwiowo-krzyżowego, zapalenie opon i rdzenia kręgowego, zapalenie krążka międzykręgowego, nowotwory, zmiany pourazowe – złamania/zwichnięcia w okolicy L7–S1, kości krzyżowej oraz krzyżowo-ogonowej. U dorosłych owczarków niemieckich stwierdzono, że ból może być spowodowany osteochondrozą powierzchni stawowej kości krzyżowej lub kręgu L7 z wtórnym jej oddzieleniem. Zmiana ta jest trudna do zdiagnozowania oraz do leczenia chirurgicznego.

Objawy kliniczne

Ryc. 2. Słabość mięśni kończyn miednicznych spowodowana zwyrodnieniowym zwężeniem kanału lędźwiowo-krzyżowego (DLSS) u owczarka niemieckiego. Widoczne szerokie rozstawienie kończyn.

Ryc. 3. Nieprawidłowa pozycja kończyny (obrócenie na stronę grzbietową), która wskazuje na przewlekłe deficyty proprioreceptywne u psa.

Zmiany patologiczne dotyczące segmentów L4–L5 aż do S1–S3, kręgów ogonowych oraz nerwów rdzeniowych tworzących ogon koński prowadzą do pojawienia się objawów DLSS. DLSS często towarzyszą choroby stawów biodrowych (dysplazja, osteoarthritis), dysfunkcje pęcherza moczowego, brak napięcia zwieracza odbytu oraz mięśni ogona. Objawy neurologiczne, z którymi lekarz może się spotkać, to porażenie wiotkie, niedowład (paraparesis) lub bezwład (paraplegia) kończyn miednicznych i ogona. Właściciele donoszą, że psy mają problem z wchodzeniem i schodzeniem ze schodów, a w trakcie dłuższych spacerów widoczny jest sztywny chód oraz objawy bólowe. W badaniu klinicznym podczas omacywania stwierdza się nadmierną bolesność, która narasta wraz z przesuwaniem ucisku w kierunku ogonowym oraz nasila się w trakcie unoszenia ogona do góry. Podczas oceny chodu stwierdza się kulawiznę i(lub) niedowład kończyn miednicznych oraz deficyty proprioceptywne. Odruchy rdzeniowe, odruch rzepkowy mięśnia piszczelowego przedniego oraz odruchy zginaczy na kończynach miednicznych i piersiowych są osłabione lub zniesione, podobnie jak odruch odbytowy i kroczowy. Mięśnie kończyn miednicznych mają zmniejszone napięcie lub są zupełnie wiotkie (ryc. 2). Zanik mięśni z powodu odnerwienia pojawia się już po 2 tygodniach od widocznego pogorszenia statusu neurologicznego pacjenta. Czucie powierzchowne na kończynach miednicznych, w okolicy krocza i ogona może być osłabione albo zniesione. Reakcje pozycji i postawy na kończynach miednicznych, takie jak połowiczne skakanie, skakanie na jednej kończynie, są osłabione (ryc. 3).

Zmiany w okolicy kości krzyżowej mogą powodować odnerwienie mięśni szkieletowych cewki moczowej, co w rezultacie prowadzi do nietrzymania moczu. W takich przypadkach dość łatwe jest manualne opróżnienie pęcherza moczowego. Należy to wykonywać co najmniej trzy razy dziennie. Brak napięcia mięśnia zwieracza odbytu, więc odbyt jest często ziejący, a pies nie trzyma kału. Zwieracz zewnętrzny odbytu jest unerwiony przez nerw zasłonowy, który opuszcza kanał kręgowy w okolicy kości krzyżowej, stąd obecność lub brak odruchu odbytowego stanowi dobry wskaźnik uszkodzenia rdzenia kręgowego w okolicy krzyżowej kręgosłupa.

U niektórych zwierząt z wypadnięciem krążka międzykręgowego w okolicy lędźwiowo-krzyżowej jedna kończyna miedniczna może być trzymana w górze w częściowym zgięciu (pies ją odciąża). W trakcie omacywania stawu biodrowego odciążanej kończyny oraz okolicy kości krzyżowej psy często wykazują objawy bolesności. Wyżej wymienione objawy kliniczne są określane mianem „objawu korzeniowego”. Są one spowodowane uciskiem na korzeń nerwowy lub jego przerwaniem przez materiał oderwany ze zwyrodniałego krążka międzykręgowego. Bolesność występująca podczas ruchu określana jest terminem „nawracająca kulawizna tła neurogennego”. Jest ona spowodowana rozszerzeniem naczyń krwionośnych zaopatrujących nerwy rdzeniowe, co w rezultacie prowadzi do ich ucisku w zwężonym odcinku kanału kręgowego. Przykładem może być przestrzeń międzykręgowa L7–S1, zwężona dodatkowo przez zmiany zwyrodnieniowe.

Diagnostyka chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego

Wywiad, badanie kliniczne, badanie ortopedyczne oraz neurologiczne grają istotną rolę w diagnostyce chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Wykonuje się je w celu określenia miejsca procesu chorobowego (odcinek szyjny, piersiowo-lędźwiowy, lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa), nasilenia choroby, jej czasu trwania i przebiegu. Jeśli nie zostaną wykonane powyższe badania, kolejne badania dodatkowe nie mają sensu, gdyż ich interpretacja nie pozwoli na opracowanie skutecznego planu leczenia.