Choroby odcinka lędźwiowo-krzyżowego u psów

Elektrofizjologia

W badaniu elektromiograficznym (EMG) u psów z zespołem ogona końskiego stwierdza się potencjały fibrylacyjne (świadczące o odnerwieniu) mięśni osiowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, mięśni obręczy miednicy, mięśni ogonowych oraz mięśnia zwieracza odbytu (ryc. 8). Badanie EMG wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania oraz ustalenia mapy odnerwienia poszczególnych grup mięśniowych. Autorzy jednego z opublikowanych artykułów stwierdzili, że badanie EMG było przydatne do potwierdzenia istnienia DLSS aż u 100% pacjentów. Inne badania dowodzą, że zmiany patologiczne w badaniu elektromiograficznym stwierdza się jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. Nieprawidłowy obraz EMG jest spowodowany uciskiem nerwów oraz uszkodzeniem ich aksonów, trwającym co najmniej 8 dni. Inne badania dowodzą, że psy, u których stwierdza się tylko objawy bólowe, nie wykazują zmian w obrazie EMG. W przypadku psów z łagodnymi objawami choroby, stwierdza się apraksję nerwów obwodowych (upośledzenie precyzji ruchów), która nie zawsze prowadzi do odnerwienia mięśni, stąd często nie stwierdza się zmian w EMG. NCV (nerve conduction velocity) – szybkość przewodzenia nerwowego, oraz SSEP (somatosensory evoked potentials) – somatosensoryczne potencjały wywołane, otrzymane po stymulacji nerwu kulszowego, cechują się odpowiednio wydłużeniem czasu przewodnictwa oraz wydłużeniem latencji i obniżeniem amplitudy fali.

Ryc. 8. Badanie elektromiograficzne wykonane u pacjenta poddanego sedacji. Widoczne spontaniczne potencjały elektryczne (fale pozytywnie ostre), mogące świadczyć o aksonalnym uszkodzeniu nerwów.

Podsumowując, ustalenie rozpoznania DLSS może być trudne, pomimo wykonania dokładnego badania neurologicznego oraz innych badań dodatkowych. Zawsze należy pamiętać, że podejrzenie zespołu cauda equina powinno być potwierdzone badaniami obrazowymi oraz elektrodiagnostycznymi. Podobnie nie należy ustalać rozpoznania jedynie na podstawie badań obrazowych. Ustalenie dokładnego i prawidłowego rozpoznania jest szczególnie ważne w przypadku planowania zabiegu chirurgicznego.

Leczenie i rokowanie

Leczenie zachowawcze

Wskazaniem do leczenia zachowawczego jest pojedynczy epizod objawów chorobowych lub nawracający ból średniego nasilenia. Powinno ono być oparte na ograniczeniu ruchu przez 8-14 tygodni, podawaniu glikokortykosteroidów w dawce przeciwzapalnej lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowo należy pamiętać o terapii odchudzającej. Poprawa kliniczna w przypadku leczenia zachowawczego jest szacowana na 24-50%. Niedawno opublikowane wyniki badań donoszą o pozytywnych rezultatach stosowania octanu sodowego metyloprednizolonu (40 mg/ml) w dawce 1 mg/ /kg m.c., podawanego do przestrzeni nadoponowej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Pozytywne rezultaty uzyskano u 79% pacjentów, podczas gdy w przypadku psów z łagodnymi objawami klinicznymi odnotowano aż 53% wyzdrowień. Według schematu zastosowanego w badaniach lek był podawany trzykrotnie – druga iniekcja dwa tygodnie po pierwszej, a trzecia – sześć tygodni po pierwszej. W pojedynczych przypadkach podawano lek po raz czwarty, sześć tygodni później.

Leczenie chirurgiczne

Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest brak poprawy po leczeniu farmakologicznym, ostry ból oraz znaczne deficyty neurologiczne, a w szczególności nietrzymanie moczu. Wśród technik operacyjnych wyróżnia się metodę dekompresji, usunięcie nadmiaru tkanki łącznej oraz stabilizację połączenia lędźwiowo-krzyżowego.

Zabieg dogrzbietowej laminektomii pozwala na uzyskanie dekompresji w okolicy ogona końskiego oraz na uwidocznienie zmian zwyrodnieniowych w tym odcinku. W trakcie zabiegu można odsunąć na bok korzenie nerwowe w celu uwidocznienia zmian zwyrodnieniowych w okolicy krążka międzykręgowego. Foraminotomia z dostępem bocznym lub grzbietowym może zostać wykonana przy użyciu pneumatycznej wiertarki lub kostnej łyżeczki chirurgicznej. Bardzo ważne jest nienaruszenie wyrostków stawowych, gdyż ich usunięcie może nasilać niestabilność stawu lędźwiowo-krzyżowego. Dekompresyjna laminektomia grzbietowa daje poprawę kliniczną aż w 73-93% przypadków.

Wśród technik stabilizacji chirurgicznej wyróżnia się oderwanie-połączenie (ang. distraction-fusion), połączenie (ang. fusion) oraz stabilizację przy użyciu śrub albo drutów Kirschnera. Metoda oderwania-połączenia jest wykonywana w celu poszerzenia przestrzeni międzykręgowej oraz otworu międzykręgowego, co w rezultacie zmniejsza ucisk na nici ogona końskiego. Stabilizacja przy użyciu śrub może prowadzić do osłabienia, a nawet złamania wyrostka stawowego kręgu. W przypadku niebezpieczeństwa niestabilności autor preferuje użycie śruby wraz z wszczepem kostnym. Nie ma w literaturze danych, które odpowiedziałyby na wątpliwości dotyczące długoterminowego rokowania po zabiegach chirurgicznych.

Najważniejszym aspektem opieki pooperacyjnej jest zalecenie ograniczenia ruchu (odpoczynek w klatce) przez 8-12 tygodni oraz stopniowy powrót do sprawności ruchowej psa. Bardzo ważne jest ustalenie planu treningowego wraz z zabiegami rehabilitacyjnymi. Kolejnym aspektem jest manualne wyciskanie moczu z pęcherza, co pomaga zapobiegać zakażeniom dróg moczowych.

Jeśli deficyty neurologiczne zmniejszają się po zabiegu chirurgicznym, rokowanie jest ostrożne w kierunku dobrego. W przypadku psów, u których objawy nietrzymania kału i(lub) moczu utrzymywały się przez co najmniej kilka tygodni przed zabiegiem chirurgicznym, rokowanie po zabiegu jest ostrożne w kierunku niepomyślnego. Poprawa kliniczna po zabiegu chirurgicznym występuje u około 41-95% pacjentów. Badania retrospektywne prowadzone na 156 psach donoszą o poprawie klinicznej aż u 79% psów. U psów pracujących poprawa kliniczna uzyskiwana jest w mniej więcej 66-79% przypadków. Warto zwrócić uwagę na rozbieżność oczekiwań dotyczących sprawności psów po zabiegu chirurgicznym między właścicielami ras pracujących oraz towarzyszących i pokojowych.

Nawrót objawów klinicznych po zabiegu dekompresji następuje w 3-18% przypadków. Niewykluczone jest współwystępowanie u tych psów niestabilności lędźwiowo-krzyżowej.

Obecnie wybór sposobu postępowania (leczenie farmakologiczne, chirurgiczne) zależy od doświadczenia lekarza prowadzącego oraz subiektywnych wyników badania klinicznego i neurologicznego. Brak procedur, które prowadziłyby do ujednolicenia sposobu postępowania z pacjentem podejrzanym o DLSS. Wprowadzenie takiego schematu ułatwiłoby pracę w placówkach weterynaryjnych na świecie.