16/03/2018
Ryc. 4. Zdjęcie radiograficzne przeglądowe kręgosłupa, wykonane w pozycji bocznej. Na zdjęciu widoczne nadwichnięcie dobrzuszne kości krzyżowej (strzałka) w stosunku do kręgu L7. Widoczne zmiany przerostowe (zwyrodnieniowe) w okolicy L7. Widoczne zmiany nie muszą jednoznacznie oznaczać objawów choroby.
W celu wykonania przeglądowego zdjęcia radiograficznego zwierzę powinno zostać poddane sedacji lub uogólnionemu znieczuleniu, co ułatwia prawidłowe ułożenie psa. Do zdjęcia prostnica powinna być opróżniona, dlatego psa nie należy karmić przez co najmniej 12 godzin. Dodatkowo można podać doustnie laktulozę w celu ułatwienia defekacji. Badanie radiograficzne ma na celu wykluczenie złamań/zwichnięć w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, nowotworów kości, zapalenia krążka międzykręgowego (discospondylitis) wraz z zapaleniem kości i szpiku kostnego (osteomyelitis), wrodzonego zwężenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Zmiany takie jak zwężenie przestrzeni międzykręgowej, zmiany zwyrodnieniowe (stwardnienie) blaszki końcowej kręgów, spondyloza kręgów mogą pośrednio wskazywać na DLSS (ryc. 4).
Zdjęcia radiograficzne wykonane w projekcji bocznej w pozycji zgiętej lub wyprostnej mogą być pomocne w uwidocznieniu niestabilności lędźwiowo-krzyżowej. Nadwichnięcia (subluxatio) dobrzuszne w okolicy kości krzyżowej są najlepiej widoczne na radiogramach w projekcji bocznej, w wyproście, gdy dogłowowa blaszka graniczna kręgu L7 dotyka brzegu doogonowego kręgu S1. Jednakże kąt L–S oraz stopień nadwichnięcia kości krzyżowej w stosunku do L7 nie okazały się pomocne w diagnostyce DLSS.
Mielografia ma niestety ograniczone zastosowanie w przypadku diagnostyki chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego, gdyż worek oponowy jest przesunięty w kierunku dogrzbietowym i często kończy się przed stawem L7–S1. U około 85% psów zdrowych oraz 80% psów z DLSS worek oponowy kończy się w okolicy kości krzyżowej. Jeśli worek oponowy kończy się za kręgiem L7–S1, badanie mielograficzne wykonane w pozycji neutralnej, zgięciu lub wyproście może wykazać zmiany patologiczne charakterystyczne dla DLSS. Środek kontrastowy podany w trakcie punkcji podpotylicznej daje obrazy łatwiejsze do interpretacji. Kontrast podawany w trakcie punkcji lędźwiowej może wyciekać poza przestrzeń nadoponową.
Dyskografia jest wykonywana poprzez podanie środka kontrastowego bezpośrednio do krążka znajdującego się okolicy L7–S1. Jeśli krążek międzykręgowy jest zbudowany prawidłowo, możliwe jest podanie około 0,2 ml kontrastu. W przypadku zwyrodniałego krążka międzykręgowego można podać około 1-3 ml kontrastu. Ta technika obrazowania ma największą wartość diagnostyczną w przypadku przepukliny bocznej krążka międzykręgowego. Jednakże zwężenie otworów międzykręgowych, które powoduje ucisk korzeni rdzeniowych, może nie być widoczne. Czułość dyskografii w diagnozowaniu choroby krążka międzykręgowego w odcinku L–S szacuje się na 87-93%. Prawidłowy dyskogram wyklucza obecność przepukliny krążka międzykręgowego, zdarzają się jednak obrazy fałszywie dodatnie.
Ryc. 5. Zdjęcie radiograficzne w projekcji bocznej. Epidurogram. Mielogram. Zdjęcie ma na celu pokazanie, jak trudno w niektórych przypadkach stwierdzić, czy rozchodzenie się środka cieniującego jest nieprawidłowe (czy istnieją zmiany uciskowe).
Epidurografia. Badania pokazują, że ma ona wartość diagnostyczną aż w 78-93% przypadków psów z DLSS (ryc. 5). Epidurografia jest łatwiejsza i bezpieczniejsza do wykonania niż mielografia. Środek kontrastowy w ilości około 6 ml podaje się pomiędzy trzecim kręgiem krzyżowym a pierwszym ogonowym. Wadą badania jest niecałkowite wypełnienie środkiem kontrastowym przestrzeni zewnątrzoponowej, co jest spowodowane jej słabym odgraniczeniem, zawartością tłuszczu oraz obecnością wielu otworów bocznych. U psów z DLSS dodatkowo wypełnieniu środkiem kontrastowym ulegają zatoki żylne, co może czynić epidurogram trudnym do oceny. Epidurogramy wykonane w wyproście i zgięciu mogą uwidaczniać zmiany uciskowe w przestrzeni L7–S1. W przypadku połączenia technik obrazowych, tj. dyskografii i epidurografii, ich wartość diagnostyczna wzrasta aż do 90%.
Tomografia komputerowa jest nieinwazyjną techniką obrazową, przeznaczoną do oceny rdzenia kręgowego, układu kostnego oraz otaczających tkanek miękkich. Widoczne są również otwory międzykręgowe i wyrostki stawowe. Badanie należy wykonać w płaszczyźnie poprzecznej, z której następnie można zrekonstruować płaszczyznę strzałkową. Zaletą CT w porównaniu z badaniem radiograficznym jest lepsze obrazowanie tkanek miękkich i rdzenia kręgowego, a w porównaniu z badaniem MRI lepsze obrazowanie tkanki kostnej. Badanie CT pozwala na uwidocznienie poszczególnych korzeni nerwowych, dzięki otaczającemu je tłuszczowi nadoponowemu. Wadami badania CT są: uwidocznienie zmian patologicznych u starych psów, które często nie dają objawów klinicznych, promieniowanie jonizujące oraz koszt badania.
Ryc. 6. Obraz CT, projekcja poprzeczna, okno kostne. Pomimo bardzo dobrego uwidocznienia układu kostnego, korzenie nerwowe są słabo widoczne.
Zmiany patologiczne, które stwierdza się u psów w trakcie badania CT, to utrata nadoponowej tkanki tłuszczowej, uwypuklenia krążka międzykręgowego (buldging), spondyloza, zwężenie otworów międzykręgowych, zwyrodnienie wyrostków i powierzchni stawowych (ryc. 6). U 83% psów z DLSS, u których wykonano badanie CT ze środkiem kontrastowym, widoczny był ucisk dogrzbietowy rdzenia kręgowego przez tkanki miękkie, u 100% psów stwierdzono ucisk od strony dobrzusznej, a u 81% – ucisk boczny. Badania naukowe przeprowadzone przy użyciu metody tomografii komputerowej ukazują, że pierścień włóknisty krążka międzykręgowego zdrowego psa może zajmować około 27% przekroju poprzecznego kanału kręgowego. Dlatego też należy ostrożnie interpretować skany CT, aby ustrzec się przed wynikami fałszywie dodatnimi oraz podejrzanymi o uwypuklenie krążka międzykręgowego. U psów z DLSS stwierdzono znaczne różnice w wynikach badania CT oraz w badaniu epidurograficznym. Aż u około 25% psów, u których nie stwierdzono zmian patologicznych w epidurogramie, widoczne były zmiany patologiczne w obrazie CT.
Ryc. 7. a) obraz MRI, T2-zależny, wykonany u psa z objawami bolesności w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Widoczna jest zmiana sygnału krążka międzykręgowego w przestrzeni L7–S1 (porównaj z krążkiem L6–L7). Nie wiadomo, czy stopień zwyrodnienia oraz przemieszczenia dogrzbietowego wspomnianego krążka jest odpowiedzialny za objawy bólowe, czy jest to proces zwyrodnieniowy związany z wiekiem psa. b) Obraz MRI, T2-zależny okolicy lędźwiowo-krzyżowej, przedstawiający zwężenie otworu międzykręgowego (strzałka).
Tomografia rezonansu magnetycznego jest najbardziej zaawansowaną techniką, której można użyć do obrazowania odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Jej zaletą w stosunku do metody tomografii komputerowej jest brak promieniowania jonizującego, badanie może zostać wykonane w projekcji poprzecznej, strzałkowej oraz grzbietowej. Przy użyciu MRI można uwidocznić tkanki miękkie w okolicy ogona końskiego, przerost więzadła grzbietowego, tłuszcz nadoponowy oraz krążki międzykręgowe w okolicy lędźwiowo-krzyżowej (ryc. 7) bez użycia środka kontrastowego. Uzyskane obrazy są bardziej wyraźne.
Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego spowodowane zmianą zawartości białka, które prowadzą w następstwie do zmniejszenia uwodnienia jądra, są widoczne w obrazie MRI, zanim dojdzie do przebudowy struktury krążka. Badanie MRI w przypadku psów z podejrzeniem zespołu cauda equina ma największą wartość diagnostyczną w porównaniu z badaniem radiograficznym bądź CT w ocenie zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Choroba krążka międzykręgowego jest najlepiej widoczna w obrazie T2-zależnym w projekcji strzałkowej. W obrazie stwierdza się obniżenie siły sygnału (hipointensywność) krążka. Badania nie udowodniły istnienia związku pomiędzy nasileniem objawów klinicznych a stopniem kompresji rdzenia kręgowego stwierdzonym w obrazie MRI. Przeprowadzone badania nie udowodniły również powiązania pomiędzy stopniem nasilenia zmian w obrazie MRI a ryzykiem lub stopniem wyzdrowienia po wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Warto zwrócić uwagę na fakt, że badania były prowadzone na małej grupie zwierząt, stąd wskazane byłoby wykonanie dalszych badań na większej grupie psów.
Warto zwrócić uwagę na fakt, że u ludzi w badaniu MRI często stwierdza się uwypuklenie krążków międzykręgowych (buldging), któremu nie towarzyszą żadne objawy kliniczne. Fakt ten powinien zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich również u psów. Badania prospektywne prowadzone u ludzi nie wykazały związku pomiędzy stopniem uwypuklenia krążka międzykręgowego a nasileniem objawów bólowych lub niebezpieczeństwem ich zaostrzenia.
Badanie MRI jest coraz szerzej wykorzystywane w medycynie weterynaryjnej, zawsze należy jednak pamiętać, że obraz MRI powinien być uzupełniony o dane uzyskane z wywiadu, badania klinicznego i neurologicznego.
