Grzybice głębokie są zakażeniami narządów wewnętrznych, które mogą rozprzestrzeniać się w skórze i tkance podskórnej. Grzyby te mogą występować w dwóch postaciach – micelialnej i drożdżakopodobnej. Kryptokokoza, blastomikoza, histoplazmoza i kokcydioidomikoza występują rzadko u psów i cechują się powstawaniem tkanki ziarninowej w skórze, objawiającej się tworzeniem guzków, owrzodzeń, ropni i grudek. Innymi objawami u zwierząt są gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, duszność, przyspieszenie oddechów, szmery patologiczne nad płucami, objawy z ośrodkowego układu nerwowego i kulawizny. Rozpoznanie opiera się na wykonaniu badania histopatologicznego tkanek, badania cytologicznego wysięku i badania hodowlanego, które może jednak mieć ograniczone zastosowanie ze względu na słabą czułość. Lekami stosowanymi u psów są doustnie podawany ketokonazol, itrakonazol, flukonazol oraz dożylnie lub podskórnie podawana amfoterycyna B.
Summary
Cutaneous deep mycoses in dogs
Deep mycoses are fungal infections of internal organs that may secondarily disseminate to the skin and subcutaneous tissue. Direct inoculation of the organism via skin puncture wounds is rare. These fungi may exist as mycelial/ /hyphe or yeast forms. Cryptococcosis, blastomycosis, histoplasmosis and coccidioidomycosis are uncommon in dogs and are characterized by the formation of cutaneous granulomas that may appear as circumscribed nodules, ulcers, abscesses, or papules. Other common findings on physical examination are fever, peripheral lymphadenopathy, dyspnea or tachypnea, increased breath or lung sounds, central nervous system signs, and lameness. Diagnosis can be achieved with tissue histology and cytology but tissue or fluid culture is limited by low sensitivity. In dogs oral treatment with ketoconazole, itraconazole, fluconazole and intravenous or subcutaneous amphotericin B is the first line therapy used by veterinarians.
Key words: deep mycoses, fungal infections, skin, treatment, dogs
Wstęp
Grzybice stanowią jedną z częstszych przyczyn chorób u zwierząt. Są powodowane przez blisko 300 gatunków grzybów. Najczęściej stwierdzane są grzybice powierzchowne włosa i naskórka, określane jako dermatofitozy (mikrosporoza, trychofitoza), rzadziej rozpoznawane są grzybice głębokie skóry, najrzadziej zaś diagnozuje się grzybice narządowe. Grzybice głębszych warstw skóry, które mogą obejmować narządy wewnętrzne, gdzie choroba może przebiegać w postaci wielonarządowej, to blastomikoza, histoplazmoza, kryptokokoza i kokcydioidomikoza. Sporotrychoza, feohyfomikoza, zygomikoza zazwyczaj powodują zmiany sięgające do tkanki podskórnej, lecz nie powodują grzybic narządowych. W artykule zostaną omówione postaci grzybic przebiegające z tworzeniem zmian w narządach wewnętrznych, głębokich warstwach skóry i tkanki podskórnej, które mogą stanowić problem diagnostyczny.
Kryptokokoza
Większość gatunków Cryptococcus (około 40) nie jest chorobotwórcza dla ludzi i zwierząt. Kryptokokoza była najczęściej stwierdzana w Ameryce Północnej, jednakże w Polsce autorzy również obserwowali przypadki tej choroby. Przyczyną jest Cryptococcus neoformans, saprofityczny drożdżakopodobny grzyb. Pierwsze wzmianki o kryptokokozie u zwierząt pochodzą z 1952 roku, kiedy opisano chorobę u kota. Kryptokokoza nie jest uważana za zoonozę. Źródłem zakażenia jest środowisko, głównie gleba, kał gołębi, skąd patogen przedostaje się do organizmu poprzez basidiospory lub wysuszone formy drożdżakowe. Obecnie za przyczynę choroby uznaje się jeszcze inne gatunki grzyba. U psów przyczynami zakażeń są też Cryptococcus gatti, u kotów zaś Cryptococcus albidus. Z przewodu słuchowego zewnętrznego izolowano również Cryptococcus magnus i Cryptococcus laurentii. Oporność grubej ściany grzyba na fagocytozę i rodniki tlenowe komórek pozwala im na przetrwanie i namnażanie komórek patogenu.
Przypuszcza się, że czynnikami sprzyjającymi rozwojowi choroby są stany immunosupresji, ponieważ komórki Cryptococcus stwierdzane są również w nozdrzach u zdrowych zwierząt. Zakażenia rozprzestrzeniają się głównie przez drogi oddechowe. Infekcja skóry pojawia się na skutek zakażeń przyrannych lub drogą krwionośną z innych narządów. Ocenia się, że okres inkubacji trwa od 1 do 12 miesięcy od chwili wniknięcia grzyba do organizmu. Do wystąpienia kryptokokozy predysponowane są aktywne młode psy w wieku poniżej 6. roku życia, niezależnie od płci.
U większości zwierząt mamy do czynienia z zakażeniem wielonarządowym. Objawy neurologiczne (zaburzenia chodu, niedowłady, porażenia, niezborności ruchowe, przeczulica grzbietu) mogą imitować inne, częściej występujące u psów choroby kręgosłupa. Objawami dotyczącymi układu oddechowego są: wypływ z nosa, kichanie, kaszel, kropelkowe krwawienia z nosa. Zmiany dotyczące układu powłokowego to nadżerki i owrzodzenia okolic oczu, warg, nosa, kończyn, mogące być klinicznie zbliżone do chorób autoimmunologicznych (ryc. 1 i 2).
W badaniu cytologicznym uzyskuje się obraz ropnego lub ropno-ziarniniakowego zapalenia skóry, z przewagą neutrofilów, makrofagów, z pojedynczymi limfocytami i eozynofilami. Komórki grzyba mają wielkość 2-4 µm i mogą występować zarówno poza-, jak i wewnątrzkomórkowo. Nie można jednak określić przynależności gatunkowej grzyba na podstawie badania cytologicznego (ryc. 3). W badaniu hodowlanym uzyskuje się szybki wzrost kremowych lub brązowych kolonii na podłożu Sabourauda z antybiotykami hamującymi rozwój bakterii.
W większości przypadków rokowanie jest pomyślne. Leczenie trwa od miesiąca do roku. Jeżeli choroba obejmuje ośrodkowy układ nerwowy, podaje się amfoterycynę łącznie z innymi lekami przeciwgrzybiczymi. Stwierdzono, że flukonazol ma słabsze właściwości bójcze niż ketokonazol, powoduje jednak mniej reakcji niepożądanych w dłuższym okresie leczenia. Flukonazol także łatwiej penetruje tkanki, co ma istotne znaczenie w leczeniu grzybic lokalizujących się w ośrodkowym układzie nerwowym, oku lub układzie moczowym, stąd w przypadkach kryptokokozy wymienionych układów zaleca się podawanie tego chemioterapeutyku. Jest również lekiem tańszym, co ma istotne znaczenie w długoterminowej terapii.
Część zwierząt, pomimo długotrwałego leczenia i poprawy klinicznej, po odstawieniu leków ulega ponownej reinfekcji. Amfoterycynę w dawce 0,5-0,75 mg/kg m.c. podaje się w takich sytuacjach dożylnie we wlewie lub podskórnie w 350 ml 0,45% soli fizjologicznej 1-3 razy w tygodniu, kumulując lek do dawki 60 mg/ /kg m.c. Amfoterycyna z kompleksem lipidowym jest zwykle podawana dożylnie 3 razy w tygodniu w dawce 2-3 mg/kg m.c. w 9-12 wlewach. Lek podaje się w 5% glukozie w stężeniu 1 mg/ml przez 1-2 godziny. Flukonazol podawany jest w dawce 2,5-10 mg/kg m.c. doustnie w dawce podzielonej co 12 godzin. W części przypadków amfoterycynę B i flukonazol stosuje się w terapii skojarzonej.
Blastomikoza
Blastomikoza jest chorobą układową, powodowaną u psów przez Blastomyces dermatitidis, stwierdzaną również u kotów i koni. Choroba występuje endemicznie w Afryce, Indiach, środkowych i południowych regionach USA. Najczęściej stwierdzano ją u młodych psów dużych ras, psów sportowych i gończych, a swoiście rasowo u labradorów, golden retrieverów i dobermanów. Gatunek grzyba odpowiedzialny za rozwój objawów u ludzi wyizolował jako pierwszy Gilchrist w roku 1894 w Johns Hopkins University, kiedy to nazwano jednostkę „Gilchrist’s disease”.
Drobnoustroje z rodzaju Blastomyces są grzybami dwupostaciowymi i w formie micelialnej, zakaźnej, występują w środowisku. W takiej postaci wytwarzają konidia, które drogą oddechową przedostają się do organizmu ludzi i zwierząt. Inną, rzadziej występującą drogą zakażenia jest infekcja skóry i tkanki podskórnej poprzez wniknięcie patogenu w miejscu rany. W momencie zakażenia, w związku ze wzrostem temperatury otoczenia konidiów grzyba, następuje zmiana jego postaci do formy drożdżakopodobnej. Wówczas dochodzi do naciekania tkanki zakażonej przez makrofagi, które są pierwszą linią obrony. W odpowiedzi grzyby wydzielają substancje rozpuszczające tkanki. Poza tym wydzielają melaninę lub czynnik melaninopodobny, który zwiększa chorobotwórczość drobnoustroju, co osłabia przenikanie leków do miejsca zakażenia.
W pierwszym okresie rozwoju choroby dochodzi zwykle do naciekania miejsca rozwoju patogenu przez granulocyty obojętnochłonne i makrofagi, co prowadzi do powstawania zmian ropno-ziarniniakowych w płucach, a następnie zapalenia węzłów chłonnych, gałek ocznych, mózgu, kości, rdzenia kręgowego, śledziony, wątroby, skóry i tkanki podskórnej. Najczęściej zmiany obejmują okolicę oczu (około 50% przypadków), kości, układ oddechowy, skórę i tkankę podskórną.
Objawy kliniczne wynikają przeważnie z zajęcia jednego narządu, natomiast dokładne badania wykazują wieloogniskową postać choroby. Pojawiają się objawy ogólne, jak gorączka, posmutnienie, spadek masy ciała, oraz bardziej swoiste, np. kaszel, krwawienia z dróg oddechowych, duszność w wyniku zajęcia płuc, kulawizny w związku z zapaleniem stawów, okostnej i kości. Kości ulegają zmianom rozrostowym. Palpacyjnie może być wyczuwalna bolesność kręgosłupa. Pojawia się ślepota, objawy neurologiczne, asymetryczne zmiany w okolicy gałki ocznej, jednostronne opadnięcie powieki. Mogą występować wymioty, wielomocz i nadmierne pragnienie. Objawy obejmujące skórę mają postać ropni, owrzodzeń, przetok umiejscowionych w okolicy palców, warg, fafli, oczu, brzucha, moszny (ryc. 4). Zmiany mogą występować również na błonie śluzowej jamy ustnej. Swoiste objawy w wyniku lokalizacji w okolicy oczu to ślepota, wypływ ze spojówek, zapalenie spojówek, zapalenie błony naczyniowej, światłowstręt, zapalenie rogówki, zapalenie okołogałkowe, zmętnienie soczewki, zmiany zwyrodnieniowe i oddzielenie siatkówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zaburzenia wynikające z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (około 6% przypadków) objawiają się hipermetrią, zaburzeniami reakcji postawnych, porażeniami czterech kończyn. Bardzo rzadko zmiany występują w gardle i krtani, co skutkuje porażeniem krtani, a także w gruczole krokowym. Stwierdzano przypadki zapalenia otrzewnej i tworzenia zakrzepów w płucach oraz zaburzeń przepływu chłonki w klatce piersiowej.
