15/03/2018
Badanie należy prowadzić z zachowaniem należytej higieny. Rozpoczyna je oczyszczenie okolicy sromu za pomocą ręczników papierowych i łagodnego środka myjącego o działaniu dezynfekcyjnym. Następnie wprowadza się do pochwy rękę zabezpieczoną rękawicą lateksową i pokrytą żelem do badania ginekologicznego. Po krótkim badaniu palpacyjnym ścian pochwy i ujścia zewnętrznego szyjki macicznej, które najlepiej rozpocząć, przesuwając dłoń po ścianach pochwy (ryc. 1), nadajemy dłoni kształt miseczki (ryc. 2) i wygarniamy na zewnątrz porcję wydzieliny pochwowej do oceny wizualnej.
Uwagi praktyczne: Barwa i materiał, z jakiego wykonana jest rękawica, której użyjemy do badania manualnego pochwy, mają duże znaczenie dla nasilenia odczuć dotykowych i oceny barwy wydzieliny pochwowej. Wydaje się, że największą dokładność badania palpacyjnego zapewniają gładkie rękawice lateksowe, takie, jakich używa się w wielu praktykach do podstawowych procedur, lub cienkie foliowe rękawice do badania rektalnego. Warto zatroszczyć się o posiadanie rękawic we właściwym dla nas rozmiarze, jako że marszczący się materiał zbyt dużej rękawicy może dawać mylne odczucie zbliznowaceń.
Ryc. 3. Ta sama próbka wydzieliny na różnych rodzajach rękawic. Rękawica barwy zielonkawej o błyszczącej nawierzchni zapewnia lepszy kontrast i widoczność drobnych kłaczków ropy niż prawie przejrzysta rękawica lateksowa.
Ryc. 4. Drobne kłaczki wydzieliny ropnej w niewielkiej porcji śluzu wymagają bliższej obserwacji, podczas gdy duże konglomeraty nawet przy stosunkowo niewielkiej objętości próbki są bardzo dobrze widoczne.
Większość publikowanych materiałów źródłowych i szkoleniowych zamieszcza jako wzór do oceny w praktyce fotografie wydzieliny z dróg rodnych, zebrane w przejrzystych probówkach lub szalkach Petriego umieszczonych na jednolitym, gładkim i ciemnym tle (23). Wykorzystując takie fotografie jako punkt odniesienia w warunkach terenowych, gdy oceniamy charakter wydzieliny pochwowej na powierzchni rękawicy, powinno się brać pod uwagę, że ograniczona ilość wydzieliny oraz barwa i rodzaj materiału, z jakiego wykonana jest rękawica, mogą ułatwiać, ale i utrudniać ocenę i porównanie ze wzorcem (ryc. 3). Należy również pamiętać, że ocena na powierzchni rękawicy charakteru wydzieliny pochwowej uzyskanej w niewielkiej ilości wymaga dobrego oświetlenia i obserwacji naprawdę z bliska (ryc. 4).
Badanie palpacyjne macicy i jajników jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur diagnostycznych w prowadzeniu rozrodu u bydła i zostaje podjęte praktycznie w każdym przypadku gdy występuje podejrzenie poporodowych chorób macicy.
Badanie powinno zawsze obejmować szyjkę macicy – jej położenie, ocenę rozmiaru (średnicy) i konsystencję, oraz macicę – położenie, rozmiar, obecność i rodzaj zawartości, konsystencję i ocenę grubości jej ścian.
Uwagi praktyczne: Zarówno w badaniu palpacyjnym, jak i ultrasonograficznym przez prostnicę rozmiar i konsystencja szyjki macicy dostarczają cennej informacji na temat postępu poporodowej inwolucji macicy. Chwytając szyjkę macicy od góry dłonią wprowadzoną do prostnicy, poprzez zamknięcie dłoni możemy ocenić grubość szyjki macicy. Zaciskając dłoń, możemy ponadto szacować rozmiar światła kanału szyjki macicy. Przesuwając rękę wzdłuż szyjki macicy ku rogom macicy, możemy ocenić położenie macicy i jej rozmiary. Delikatnie chwytając fałd ściany macicy, oceniamy konsystencję, a nawet szacujemy grubość jej ściany. W przypadku endometritis puerperalis ściana macicy jest odczuwalna jako zgrubiała i ciastowata, przy umiarkowanym endometritis może się ona wydawać niemal normalna, zaawansowane ropomacicze z kolei daje często odczucie ściany macicy jako ścieńczałej i skórzastej.
Badanie przez prostnicę z reguły nie pozwala na uzyskanie znacznej ilości danych na temat charakteru zawartości macicy.
Wraz ze zwiększoną dostępnością tańszych ultrasonografów oraz powszechną akceptacją wartości tej metody diagnostycznej w prowadzeniu rozrodu u bydła wzrasta liczba praktyków, którzy rutynowo wykorzystują USG w diagnostyce chorób macicy. Badanie ultrasonograficzne oferuje bowiem znacznie pełniejszą informację na temat grubości i makromorfologii ściany macicy, jak również pozwala na bardziej dokładną ocenę zawartości jamy macicy. Niewątpliwie zastosowanie ultrasonografii daje też lepszą orientację w zakresie aktywności jajników i struktur obecnych na jajnikach w momencie stwierdzenia stanu zapalnego macicy.
Doświadczony operator jest także w stanie stwierdzić w badaniu USG obecność niewielkich ilości płynu w jamie macicy, które najczęściej nie są możliwe do identyfikacji w badaniu palpacyjnym w stanach podklinicznych. W przypadku stanów klinicznych, gdy stwierdza się ropny wypływ z dróg rodnych, a badanie palpacyjne przez prostnicę nie nasuwa podejrzeń endometritis, badanie ultrasonograficzne może pomóc w określeniu, czy mamy do czynienia ze stanem zapalnym macicy, czy pochwy.
Jednym z najbardziej przydatnych aspektów USG jest możliwość śledzenia wyników leczenia, co pozwala na korektę strategii terapeutycznej, jeśli zajdzie taka konieczność, oraz na określenie oczekiwanego czasu do wyzdrowienia.
Uwagi praktyczne: Jako że ściana macicy jest zbudowana z tkanek miękkich, daje ona na ekranie ultrasonografu obraz barwy szarawej i lekko ziarnistej, z najbardziej zewnętrzną warstwą dającą sygnał o nasilonej echogenności. W przypadku braku płynu w jamie macicy, górna i dolna warstwa endometrium praktycznie się stykają, co daje obraz jaśniejszej linii. Im większy jest udział wydzieliny ropnej i detritusu komórkowego w zawartości jamy macicy, tym jaśniejszy daje ona obraz w badaniu USG. Konglomeraty ropy i detritus komórkowy mają wówczas wygląd białawych plam i kłaczków na tle czarnym do ciemnoszarego. W przypadku gęstej ropnej wydzieliny można obserwować niemal jednorodny echogeniczny obraz światła macicy.
Doświadczenie w badaniu macicy w różnych stadiach cyklu rujowego ma szczególne znaczenie w przypadku niewielkiego stopnia endometritis oraz stanów podklinicznych, pozwalając uniknąć błędów diagnostycznych. Dlatego tak ważne jest badanie macicy na całej jej długości, jako że niejednokrotnie w przypadku niewielkiego stopnia endometritis wydzielina zalega na niedużym obszarze w dolnej partii rogów macicy. W takich przypadkach może być trudno odróżnić obecność nieznacznych ilości echogennego płynu w jamie macicy w okresie rui, wczesną ciążę, niejednorodny echogenny płyn w przebiegu endometritis, niewielkiego stopnia mukometrę czy też wczesną śmierć zarodkową. Staranne badanie jajników i dane z wywiadu powinny być pomocne w sformułowaniu prawidłowej diagnozy.
Warto zmieniać kierunek, w jakim skierowana jest sonda ultrasonografu, w celu otrzymania obrazu zarówno poprzecznego, jak i podłużnego przekroju narządu, co zapewnia należytą ocenę zawartości macicy. Otrzymanie obrazu poprzecznego przekroju macicy o wyglądzie charakterystycznej grubościennej „rozetki” z gwiazdkowatym światłem, gdy macica jest tylko nieznacznie wypełniona płynem, pomaga uniknąć błędów w identyfikacji narządów.
Adaptacja planu badania palpacyjnego i ultrasonograficznego, wykorzystana w pracy LeBlanc i wsp. (2002) (14), może pomóc usystematyzować przebieg badania (tab. II).
Tabela II. Program badania palpacyjnego i ultrasonograficznego przez prostnicę (zaadaptowano z LeBlanc i wsp., 2002)
Spośród danych dostarczonych przez badanie ultrasonograficzne, w przypadku oceny stanu zdrowotnego macicy u bydła, największe znaczenie dla oczekiwanej płodności wydają się mieć średnica szyjki macicy oraz akumulacja płynu w jamie macicy (10, 11, 14). Szyjka macicy zazwyczaj ulega inwolucji w wolniejszym tempie niż sama macica, ale przy normalnym przebiegu inwolucji obydwa narządy powinny do 25. dnia po wycieleniu osiągnąć średnicę poniżej 5 cm. Wydaje się, że krytyczna granica pomiędzy średnicą macicy, która nie przyczynia się do obniżenia płodności, a tą, która wskazuje na opóźniony proces inwolucji i stan zapalny, leży pomiędzy 6 i 7,5 cm (14).
