Dermatologia Psy

Nowe zasady postępowania leczniczego w atopowym zapaleniu skóry psów. Cz. II

15/03/2018

Mimo że metoda ta została wprowadzona po raz pierwszy w medycynie człowieka w 1911 roku przez Noona, a w weterynarii 30 lat temu przez Willemse, i jest stosowana w różnych wariantach do dziś, mechanizmy jej efektów leczniczych nie są wyjaśnione w sposób zadowalający. Metoda odczulania opiera się na zmniejszaniu poziomu IgE dzięki interakcji kompleksów IgE–alergen z receptorami FcεRII na powierzchni mastocytów, indukowaniu tworzenia tzw. „przeciwciał blokujących” oraz wytworzeniu zjawiska tolerancji opierającego się na powstawaniu swoistych supresorowych komórek, co powoduje osłabienie proliferacji limfocytów. U wielu pacjentów po immunoterapii alergenem obserwuje się także osłabienie mechanizmów efektorowych, takich jak zmniejszona zdolność degranulacji mastocytów i bazofilów oraz zmniejszona produkcja cytokin.

Do odczulania stosuje się alergeny w formie emulsji w glikolu propylenowym, glicerynie lub olejach mineralnych albo roztwory wodne o specjalnie przygotowanych stężeniach (Scott D. i wsp., 2001). Podaje się je zgodnie ze schematem drogą iniekcyjną w ściśle określonych wzrastających dawkach i stężeniach przez 4-6 miesięcy. W ciągu dwóch pierwszych tygodni zalecane jest ogólne podawanie glikokortykosteroidów. Najlepsze efekty lecznicze (w 50-80% przypadków okres remisji utrzymuje się przez 2 lata) uzyskuje się (4, 26) u psów w wieku poniżej 5 lat, u których występowała nadwrażliwość na jeden alergen i prowadzono odczulanie przez rok. Jednak u 25% psów uzyskuje się zaostrzenie klinicznych objawów atopii oraz reakcje miejscowe w postaci obrzęku, świądu skóry, a nawet objawy anafilaksji. U około 15% psów atopowych, u których prowadzono immunoterapię swoistą, nie obserwuje się żadnego wpływu na stan pacjenta. Z tych to powodów obecnie (18) dopuszcza się prowadzenie immunoterapii swoistej łącznie z podawaniem leków przeciwzapalnych i jej kontynuowanie przez rok.

Leczenie miejscowe atopowego zapalenia skóry u psów

W przypadku psów z AZS, duży nacisk kładzie się na terapię miejscową, której celem jest oczyszczenie zmienionej chorobowo skóry, przywrócenie jej prawidłowego pH i mikroflory oraz rogowacenia naskórka, a także podawanie leku mającego zdolność wnikania w naskórek i skórę właściwą. Stąd też wyróżnia się postępowanie miejscowe oczyszczające i terapeutyczne, a każde z nich kieruje się swoimi zasadami.

W postępowaniu oczyszczającym najlepsze efekty uzyskuje się, stosując kąpiele w odpowiednich niedrażniących szamponach zawierających środki zmiękczające, emulsyfikatory, surfaktanty i stabilizatory, które powodują, że jest on skuteczny, ale też łagodny i dobrze tolerowany nawet przez uszkodzoną skórę. Zadaniem tych szamponów jest usunięcie z powierzchni skóry nadmiaru łoju oraz złuszczonej keratyny i stworzenie prawidłowych warunków do podjęcia terapii miejscowej.

Terapia miejscowa jest obok leczenia ogólnego drugą formą postępowania z pacjentem, którą można traktować jako uzupełniającą (stany przewlekłe) albo podstawową (stany ostre). Wybór odpowiedniego sposobu leczenia miejscowego zależy od charakteru zmian skórnych, ich rozległości, czasu trwania i czynnika etiologicznego. W przypadkach ostrych należy zastosować środki likwidujące rumień, obrzęk, wysięk i bolesność, a w przypadkach przewlekłych środki keratomodulujące, tj. keratoplastyki przywracające prawidłową keratynizację naskórka lub keratolityki eliminujące nadmiar keratyny. W przypadku zmian powierzchniowych (dotyczących tylko warstwy rogowej naskórka) można się ograniczyć do postępowania miejscowego, natomiast zmiany powierzchowne (dotyczące warstwy ziarnistej i kolczystej naskórka) i głębokie (uszkodzeniu ulega warstwa podstawna naskórka) wymagają jednoczesnego stosowania terapii ogólnej i miejscowej. Zmiany skórne powikłane infekcją bakteryjną wymagają zastosowania szamponów z dodatkiem środków antybakteryjnych, a grzybicze – przeciwgrzybiczych.

Podsumowując, należy stwierdzić, że wybór postępowania leczniczego u psów z AZS powinien być dostosowany indywidualnie do potrzeb pacjenta i zaakceptowany przez właściciela. Lekarz klinicysta zobligowany jest do wyboru skutecznego schematu leczenia, który zależy od stanu klinicznego pacjenta.

* CADESI (Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index) – test kliniczny oceniający morfologię zmian skórnych u psów z AZS. PICAD (Pruritus Index for Canine Atopic Dermatitis) – test kliniczny oceniający świąd skóry u psów z AZS.

Ryc. – P. Wilkołek

PIŚMIENNICTWO

1. Boguniewicz M.: Postępy w rozumieniu zespołu atopowego zapalenia skóry: drobnoustroje i makrolaktony. Alergia Astma Immunologia, 2004, 9, 169-173. – 2. Borel J.F., Feurer C., Gubler H.U.: Biological effects of cyclosporin A: a new antilymphocytic agent. Agents Action, 1976, 6, 468-475. – 3. Burton G., Burrows A., Walker R., Robson D., Basset R., Bryden S., Hill S.: Efficacy of cyclosporine in the treatment of atopic dermatitis in dogs – combined results from two veterinary dermatology referral centers. Austr. Vet. J., 2004, 82, 11, 681-685. – 4. Griffin C., Kwoczka K., MacDonald J.: Current Veterinary Dermatology, Mosby Year Book, 1993. – 5. Grzanka A., Rogal B.: Molecular mechanism of glucocorticoids and difficult asthma. Alergia Astma Immunologia, 2000, 5, 247-252. – 6. Guaguere E., Lasvergeres F., Arfi L.: Efficacy of oral methylprednisolone in the symptomatic treatment of allergic dermatitis. Prat. Med. Chir. Anim. Cie. 1996, 31,171-175. – 7. Gupta A.K., Brown M.D., Ellis C.N. i wsp.: Cyclosporine in dermatology, J. Am. Acad. Dermatol, 1989, 21, 1245-1256. – 8. Hauk P.J., Hamid Q.A., Chrousos G.P.: Induction of corticosteroid intensivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigens. J. Allergy Clin. Immunol., 2000, 105, 782-787. – 9. Hess A.D.: Mechanisms of action of cyclosporine: considerations for the treatment of autoimmune diseases. Clin. Immunolo. Immunopathol., 1993, 68, 220-228. – 10. Hillier A., Griffin C. E.: The ACVD task force on canine atopic dermatitis: in there a relationship between canine atopic dermatitis and cutaneus adverse food reactions? Vet. Immunol. Immunopathol., 2001, 81, 227-231.

11. Kowalski M.L.: Immunologia kliniczna, Mediton Oficyna Wydawnicza, 2000. – 12. Logan R.A., Camp R.D.: Severe atopic egzema: response to oral cyclosporin A. J Res. Soc. Med., 1988, 81, 417-418. – 13. Mackiewicz S.: Glikokortykosteroidy – mity i fakty. Glucocorticoid therapy – success or illusion. Reumatologia, 2007, 45, 4, 198-204. – 14. Naeyaert J.M., Lachapelle J.M., Degreef H., de la Brassinne M., Heenen M., Lambert J.: Cyclosporin in atopic dermatitis – reveiw of the literature and outline of a Belgian consensus. Dermatology, 1999, 198, 145-152. – 15. Nghiem P., Pearson G., Langley R.G.: Tacrolimus and pimecrolimus: from clever prokaryote to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol., 2002, 46, 228-241. – 16. Olivry T., Sousa C.A.: The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XX): glukokorticoid pharmacotherapy. Vet. Immunol. Immunopathol., 2001, 81, 317-322. – 17. Olivry T., Rivierre C., Jackson H.A., Murphy K.M., Davidson G., Sousa A.: Cyclosporine decreases skin lesions and pruritus in dogs with atopic dermatitis: a blinded randomized prednisolone-controlled trial. Vet. Dermatol., 2002, 13, 77-87. – 18. Olivry T., DeBoer D.J., Favrot C., Jackson H.A., Mueller R.S., Nuttal T., Prelaud P.: Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet. Dermatol. 2010, 21, 233-248. – 19. Oran A., Marshall J.S., Kondo S., Paglia D., McKenzie R.C.: Cyclosporin inhibit intercellular adhesion molecule-1 expressionand reduces mast cells in the asebia mouse model of chronic skin inflammation. Br. J. Dermatol., 1997, 136, 519-526. – 20. Pierzchała E., Brzezińska-Wcisło L., Lis-Święty A.: cyklosporyna A – znaczenie i zastosowanie w dermatologii. Dermatol. Kliniczna, 2004, 6, 183-190.

21. Pomorski J.H.: Wybrane zagadnienia dermatologiczne psów i kotów. Zakład Diagnostyki Klinicznej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej, Lublin 1999. – 22. Prelaud P.: Alergiczne zapalenia skóry u psów i kotów. Sanmedia – Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 1995. – 23. Reedy L.M., Miller W.H., Willemse T (ed.): Allergic skin diseases of dog and cat. 2ed edition. WB. Saunders, London, UK, 1997. – 24. Ryffel B., Donatsch P., Madorin M., Matter B.E., Ruttimann G., Schon H., Stoll R., Wilson J.: Toxicology evaluation of cyclosporine A. Arch. Toxicol. 1983, 53, 107-141. – 25. Schalm O.W., Jain N.C., Carrol E.J.: Veterinary hematology 3rd edition, Lea & Febiger, Philadelphia, 1995, pp.82-218. – 26. Scott D., Miller W., Griffin C.: Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th Edition, W.B. Saunders Comp., Philadelphia USA, 2001. – 27. Silny W., Gliński W., Czarnecka-Operacz M. i wsp.: Ocena skuteczności cyklosporyny A (Sandimun-Neoral) w leczeniu ciężkich przypadków atopowego zapalenia skóry. Przegląd Dermatol., 1997, 84, 205-214. – 28. Sousa C.A., Halliwell R.E.W.: The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XI): the relationship between arthropod hypersensitivity and atopic dermatitis in dog. Vet. Immunol. Immunopathol. 2001, 81, 233-237. – 29. Steffan J., Alexander D., Brovedani F., Fisch R.: Comparison of cyclosporine A with methylprednisolone for treatment of canine atopic dermatitis a parallel, binded, randomized controlled trial. Vet. Dermatol. 2003, 14, 11-22. – 30. Steffan J., Favrot C., Mueller R.: A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of cyclosporine for the treatment of atopic dermatitis in dogs. Vet. Dermatol., 2006, 17, 3-16.

31. Sulzberger M.B., Witten V.H.: The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. J. Invest. Dermatol., 1952, 19, 101-102. – 32. Szczeklik A. (red): Internal diseases. A multimedia handbook based on EBM rules. Volume 2. Chapter VIII. Allergic diseases.1st ed. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006. – 33. Świerkot J., Gruszecka-Marczyńska K., Szechiński J.: Sześciomiesięczne badanie kliniczne oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania cyklosporyny u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, 2005, 43/5, 257-264. – 34. Taylor A.L., Watson C.J.E., Bradley J.A.: Immunosuppresive agents in solid organ transplantation: Mechanisms of action and therapeutic efficacy. Critical Revievs in Oncology/Hematology, 2005, 56, 23-46. – 35. Van Joost T., Stolz E., Heule F.: Efficacy of low-dose cyclosporine in severe atopic disease. Arch. Dermatol, 1987, 123, 166-167. – 36. Wąsik F., Kołodziej T.: Wskazania do stosowania cyklosporyny A w chorobach skóry o podłożu immunologicznym. Medipress Dermatol., 1999, 4, 15-17.