Atopowe zapalenie skóry u psów (AZS) jest przewlekłą świądową i zapalną chorobą skóry, której towarzyszy wzrost stężenia swoistych IgE w surowicy. Ponieważ AZS zaliczane jest do grupy chorób nieuleczalnych, pacjent wymaga regularnego leczenia przez całe życie. Lekarz zobligowany jest do ustalenia alergologicznego rozpoznania i wyboru leczenia najbardziej korzystnego dla pacjenta i właściciela. Ostre AZS powinno być leczone z użyciem miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów oraz kąpieli. Tylko w sytuacjach tego wymagających dopuszcza się leczenie przeciwinfekcyjne i doustne stosowanie glikokortykosteroidów. W przypadkach przewlekłych AZS zaleca się umiejętne prowadzenie leczenia łączonego. Pierwsza część artykułu ukazała się w MW 1/2012.

Porównanie skuteczności klinicznej glikokortykosteroidów i cyklosporyny w leczeniu atopowego zapalenia skóry psów

Porównanie skuteczności klinicznej (17) cyklosporyny (Neoral) w dawce doustnej 5 mg/kg/ /dzień oraz prednizolonu w dawce doustnej 0,5 mg/kg, podawanych przez 6 tygodni u psów z AZS, nie wykazało statystycznie istotnych różnic między lekami. Efekty kliniczne (ograniczenie świądu i zmian skórnych) obserwowano w obu grupach psów już po 3 tygodniach. Badania cyklosporyny z użyciem preparatu ATOPICA, Novartis (29) w dawce 5 mg/kg/dzień oceniają jej skuteczność kliniczną po 3 tygodniach leczenia atopowego zapalenia skóry u psów na 50%, a na 60-80% po 28 dniach leczenia.

Skuteczność cyklosporyny podawanej w dawce 5 mg/kg/dzień przez 6 tygodni w ograniczaniu zmian zapalnych (rumieniowo-świądowych) u psów z AZS (3) oceniono testem CADESI na 83,9%, a PICAD na 83%*. Efekty uboczne (wymioty, luźny kał, biegunka) obserwowane były w pierwszym tygodniu leczenia sporadycznie. U większości psów efekt kliniczny obserwowano po 3-4 tygodniach leczenia, ale były też takie, u których poprawę obserwowano już po tygodniu.

Ryc. 1. Pies z AZS, leczony 1,5 roku glikokortykosteroidami. Widoczne przerzedzenie sierści i obszary bezwłose oraz rumień okolicy oczu, części twarzowej i przestrzeni międzypalcowych.

Ryc. 2. Obwisły brzuch, ścieńczenie skóry i wypadanie włosa u psa z nadczynnością kory nadnerczy.

Analiza statystyczna danych piśmiennictwa publikowanych w latach 2001-2005, dotyczących oceny skuteczności cyklosporyny w leczeniu AZS psów (30), wskazuje, że po 4 tygodniach stosowania cyklosporyny obserwuje się zazwyczaj ograniczenie zmian skórnych o 30-52%, choć są psy, u których już po 2 tygodniach leczenia następuje ograniczenie zmian skórnych o 60%. Po 6 tygodniach leczenia skuteczność cyklosporyny jest oceniana na 53-84%. Ograniczenie świądu skóry po 4 tygodniach leczenia właściciele psów oceniają na 27-34%, a po 6 tygodniach na 45-78%. Dłuższe stosowanie cyklosporyny (12-16 tygodni) nie wpływa w sposób statystycznie istotny na ograniczenie zmian skórnych i świądu. U psów leczonych glikokortykosteroidami po 4-6 tygodniach obserwuje się ograniczenie zmian skórnych o 53%, a świądu skóry o 49%. Jednak długotrwałe i niekontrolowane stosowanie glikokortykosteroidów może doprowadzać do rozwoju objawów klinicznych nadczynności kory nadnerczy (ryc. 1, 2) przy jednoczesnym jej zaniku.

Ocena skuteczności klinicznej leków farmakologicznych stosowanych do ograniczenia zmian rumieniowo-świądowych w atopowym zapaleniu skóry psów (18), w której poddano analizie 50 prac opublikowanych w latach 1984-2007, wskazuje, że cyklosporyna w dawce 5 mg/kg/ /dzień, podawana doustnie psom chorującym na atopowe zapalenie skóry przez 4-6 tygodni, ogranicza świąd skóry i objawy kliniczne choroby o ponad 50% w połowie opisanych przypadków, a w 90% w 13-27% opisanych przypadków. Stosowanie cyklosporyny w dawce 2,5 mg/kg/ /dzień doustnie nie przynosi efektów klinicznych – w testach analizy statystycznej nie stwierdzono różnic statystycznie istotnych z placebo. Natomiast glikokortykosteroidy podawane doustnie w dawce 0,5-1 mg/kg/dzień już po tygodniu ograniczają świąd skóry i objawy kliniczne o ponad 50% u 69% przebadanych psów. Ograniczenie świądu u psów z atopowym zapaleniem skóry uzyskuje się w 20-61% przypadków leczonych glikokortykosteroidami, a ograniczenie zmian skórnych u 42-70% pacjentów. Dla porównania efektywność kliniczną leków przeciwhistaminowych I generacji (klemastyna), inhibitorów leukotrienów (zileuton), metyloksantyn (pentoksyfilina) i NKT (EFA) oceniono na 10-30%.

Wyniki badań (17, 24, 29) wskazują, że cyklosporyna stosowana u psów z AZS w dawce 5 mg/kg/dzień przez 52 tygodnie jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Działania uboczne cyklosporyny stosowanej w dawce 5 mg/kg/dzień u psów z AZS występują u 5-17% leczonych zwierząt (29, 30). Najczęściej obserwowanymi działaniami ubocznymi są wymioty, osowienie, luźny kał, biegunki, brodawczakowatość, zapalenie dziąseł i przyzębia, spadek apetytu. Natomiast w przypadkach stosowania glikokortykosteroidów w dawce doustnej 0,5 mg/kg/dzień obserwuje się wzmożone pragnienie (polydipsia) i apetyt (polyphagia) oraz luźny kał. W trakcie 4-6-tygodniowego leczenia glikokortykosteroidami lub cyklosporyną (29) u 15-35% psów obserwowane jest występowanie ropnych zapaleń skóry wywołanych infekcją bakteryjną i(lub) grzybiczą.

U zdrowych psów rasy beagle stosowanie doustnej dawki 45 mg/kg/dzień cyklosporyny przez 12 tygodni może wywoływać działania uboczne: wymioty, nudności, biegunkę, brak apetytu, spadek masy ciała, uogólnioną brodawczakowatość (papillomatosis), zapalenie dziąseł i przyzębia. Przy stosowaniu dawki 15 mg/kg/ /dzień nie stwierdza się (24) hepatotoksyczności, nefrotoksyczności ani mielotoksyczności.

Leki przeciwhistaminowe

Tabela I. Zalecane leki z grupy przeciwhistaminowych, stosowane doustnie w chorobach nadwrażliwości skóry u psów (21)

Leki blokujące receptory histaminowe zapobiegają rozszerzaniu naczyń krwionośnych i zwiększaniu przesięku. Zalecane są do stosowania ogólnego zapobiegającego wystąpieniu zmian lub też jako kontynuacja leczenia po glikokortykosteroidach (tab. I). Czas stosowania leków przeciwhistaminowych musi być długi, aby móc ocenić ich skuteczność. U psów atopowych do stosowania doustnego zalecane są: hydroksyzyna, chlorfeniramina, klemastyna i difenhydramina. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się, stosując łącznie glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe, co daje możliwość zmniejszenia dawek przeciwzapalnych i przeciwświądowych.

W przypadkach zmian miejscowych ograniczonych do błon śluzowych (alergiczne zapalenie spojówek, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa), postępowanie lecznicze zmierza do zmniejszenia miejscowych objawów klinicznych, dlatego zaleca się stosowanie leków normalizujących przepuszczalność naczyń krwionośnych, takich jak rutyna w dawce doustnej 50 mg/kg/dzień lub kwas askorbinowy w dawce 10-40 mg/kg/dzień, oraz leków zmniejszających obrzęk i wysięk. Najlepsze efekty uzyskuje się, stosując miejscowo glikokortykosteroidy (0,1% deksametazon lub fludrokortyzon albo 0,5% prednizolon) i leki przeciwhistaminowe zmniejszające przekrwienie błon śluzowych, takie jak difenhydramina, dimetinden, antazolina. Dobre działanie przeciwobrzękowe wykazuje epinefryna, którą można podawać w dawce iniekcyjnej 20 µg/kg. Do grupy leków zalecanych w alergicznym zapaleniu błon śluzowych zalicza się także kromoglikan sodowy, którego mechanizm działania opiera się na blokowaniu reakcji antygen–przeciwciało. Powinno się go stosować w celu zapobiegania objawom klinicznym, a więc przed okresem narażenia na alergen.

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT)

W grupie leków wspomagających walkę ze świądem i stanami zapalnymi skóry bardzo dobre efekty uzyskuje się, podając doustnie NNKT omega-3 i omega-6, modulujące produkcję prostaglandyn i leukotrienów, hamujące aktywność komórkową i korygujące zaburzenia lipidowych struktur naskórka (26). Źródłem NNKT omega-3 jest kwas linolenowy (macierzysta forma kwasu eikozapentaenowego), a źródłem omega-6 – kwas linolowy (forma macierzysta kwasu dihomo-γ-linolowego i arachidonowego), które występują w dużych ilościach w roślinach oleistych (siemię lniane, olej słonecznikowy, sojowy, olej z wiesiołka). Obecność NNKT w diecie jest konieczna do wytwarzania w organizmie związków budujących struktury fosfolipidowe błon komórkowych, warunkujące prawidłową przepuszczalność, elastyczność i turgor komórek. Są one źródłem eikozanoidów, z których w drodze przemian tworzą się prostaglandyny, leukotrieny i inne związki prozapalne lub przeciwzapalne uwalniane w skórze. Eikozanoidy są wytwarzane z kwasu dihomo-γ-linolowego (DGLA), kwasu eikozapentaenowego (EPA) i kwasu arachidonowego (AA), powstałych z macierzystych NNKT. Z każdego z nich w drodze przemian tworzą się po uwolnieniu z błon komórkowych aktywne biologicznie związki hamujące lub potęgujące stany zapalne. Najwięcej związków potęgujących stan zapalny skóry powstaje z przemian kwasu arachidonowego, który może być usuwany z organizmu właśnie poprzez podawanie konkurujących z nim kwasów – dihomo-γ-linolowego (DGLA) oraz eikozapentaenowego (EPA). Do tego celu wykorzystuje się niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) omega-3 i omega-6 w odpowiednich proporcjach, tj. 1 : 5, które podaje się chorym na atopię psom i kotom przez 6 tygodni. Ogranicza to świąd i łagodzi objawy choroby u 42% atopowych zwierząt (18).

Jak się okazało, jeszcze lepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się, stosując jednocześnie NNKT z glikokortykosteroidami. Łączona terapia prednizolonem w dawce 0,5 mg/kg/dzień i NNKT okazała się skuteczna w ograniczaniu świądu w 72% przypadków psów atopowych.

Swoista immunoterapia alergenowa

Kolejną możliwością postępowania leczniczego, coraz częściej stosowaną u zwierząt atopowych, jest immunoterapia swoista (zwana obecnie „immunoterapią alergenem”), opierająca się na odczulaniu, której celem jest zmniejszenie lub ustąpienie objawów uczulenia poprzez powtarzanie iniekcji wzrastających dawek alergenu. Immunoterapia swoista jest zalecana u pacjentów, u których objawy kliniczne utrzymują się przez dużą część roku i niemożliwe jest unikanie kontaktu z alergenem, a stosowane leki przeciwświądowe nie dają oczekiwanych efektów (18, 26).