14/03/2018
Rozpoznanie ostrego, rozlanego zapalenia otrzewnej: brak apetytu, zmiany w płynie otrzewnowym (nakłucie diagnostyczne), który oprócz wysięku może zawierać cząstki treści trawieńca, laparotomia diagnostyczna lub sekcja. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę prawostronne przemieszczenie trawieńca ze skrętem, niedrożność jelita cienkiego, pęknięcie jelita lub macicy, pęknięcie lub rozlanie się ropnia.
1. Krowa rasy HF, 4 lata, wydajność mleczna w pierwszej laktacji 7200 litrów, poród bez komplikacji, 4 miesiące przed wystąpieniem objawów klinicznych. Właściciela zaniepokoił raptowny spadek wydajności mlecznej oraz brak apetytu zwierzęcia. W badaniu klinicznym stwierdzono: temperatura ciała w normie, brak ruchów żwacza, brak przeżuwania, apatia, błony śluzowe porcelanowe, trudność w podnoszeniu się z legowiska. Badanie per rectum: kał czarny, smolisty, zawierający znaczną ilość strawionej krwi, co wskazuje na krwawienie z przednich odcinków układu pokarmowego. Ponadto stwierdzono tachykardię. Tony serca słabo słyszalne. Podejrzewając wrzód trawieńca typu 2, przekazano właścicielowi informacje o bardzo złym rokowaniu, hodowca zdecydował się jednak pozostawić krowę na obserwacji do następnego dnia. Krowa padła w nocy. Rano wykonano badanie sekcyjne, które potwierdziło wrzód trawieńca typ 2.
Ryc. 1. Najczęstsze miejsce wykonywania punkcji jamy brzusznej u krowy.
2. Krowa rasy HF, 2 lata, BCS (ang. body condition scoring) 3,5. Około dwóch tygodni przed porodem wykonano badanie pH moczu w związku z występującymi w stadzie przypadkami hipokalcemii. U ww. krowy pH moczu wynosiło 8,4 (testy Merck), dlatego na 48 godzin przed porodem zastosowano wlew doustny soli gorzkich OD-Baca (Octavet) w celu obniżenia pH moczu, aby usprawnić mobilizację wapnia z kości. Poród przebiegł bez powikłań. Po porodzie przez 5 dni apetyt był w normie, wydajność mleczna wynosiła 17 l/dobę. Piątego dnia po wycieleniu doszło nagle do ropnego zapalenia stawu pęcinowego kończyny miedniczej lewej. Z wywiadu uzyskano informację o zastosowanym przez lekarza leczeniu: antybiotykoterapia ogólna cefalosporyną co 24 godz./5 dni, dodatkowo zalecone smarowanie obrzęku maścią jodokamforową. Właściciel obserwował nieznaczną poprawę stanu ogólnego i stopniowy wzrost wydajności mlecznej. Stosowano wlewy p.o. gliceryny. Trzy tygodnie po porodzie nastąpił nagły spadek wydajności mlecznej oraz brak apetytu, pomimo wlewek doustnych i zmniejszonej bolesności chorej kończyny. Badanie kliniczne wykazało: temperatura w normie, stężenie glukozy we krwi 80 mg/dl, obecność śladowych ilości ciał ketonowych w moczu (testy Bayer), kał ciemny. Badanie per rectum macicy: endometritis II stopnia, staw pęcinowy powiększony, niebolesny, krowa obarcza nogę. Osłuchowo stwierdzono lewostronne przemieszczenie trawieńca. Właściciel zdecydował się na operację. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono liczne zrosty trawieńca i otrzewnej oraz miejscowe zapalenie otrzewnej. Zwierzę poddano eutanazji. Sekcyjnie: zapalenie otrzewnej wynikało z perforującego wrzodu trawieńca typu 3.
Ryc. 2. Przypadek 3. Rozlane zapalenie otrzewnej po perforacji wrzodu trawieńca. Całe trzewia pokryte są dużymi płatami włóknika.
Ryc. 3. Przypadek 3. Dwa duże, perforujące wrzody u krowy.
3. Krowa rasy HF, 3 lata, bez problemów chorobowych w pierwszej laktacji, wydajność 8600 litrów, żywienie TMR (ang. total mixed ration). Pierwsza wizyta dobę po porodzie bliźniaczym z powodu zatrzymania błon płodowych. Próba manualnego odjęcia łożyska, zastosowano terapię antybiotykową ogólną. Apetyt dobry, temperatura w normie. Pięć dni później właściciel zauważył, że zwierzę wykazuje posmutnienie i zmniejszony apetyt i podejrzewał ketozę. Objawy kliniczne nie były typowe, ale badanie moczu wykazało obecność ciał ketonowych, natomiast stężenie glukozy we krwi wynosiło 35 mg/ /dl. Temperatura ciała była w normie, wyciek z macicy bezwonny. Zastosowano leczenie – dożylny wlew glukozy 20% 1000 ml, i zalecono wlewy doustne gliceryny. Po tygodniu znowu zanotowano wieczorny spadek apetytu i wydajności mlecznej. Następnego dnia rano badanie ogólne wykazało: temperatura w normie, badanie per rectum: macica obkurcza się prawidłowo w 12 dni po wycieleniu, żwacz słabo wypełniony, w odbytnicy niewielka ilość suchego kału. Badanie krwi: stężenie glukozy w normie. Próby w kierunku ciała obcego dały wynik ujemny. Badanie TOK ujemne. Osłuchowo stwierdzono lewostronne przemieszczenie trawieńca. Wykonano operację metodą utrechcką. W ciągu tygodnia krowa wróciła do wydajności mlecznej 25 l/dobę. W 8. dniu po operacji nastąpił nagły spadek apetytu i wydajności do 2 litrów na udój. Badanie kliniczne: temperatura wewnętrzna 37,8°C, badanie moczu (testy paskowe Bayer) – śladowe ilości ciał ketonowych, kwasica metaboliczna, pH płynu żwacza – 6,7. Stężenie glukozy we krwi – 70 mg/dl. Błony śluzowe mocno przekrwione. W odbytnicy niewielka ilość kału ze śluzem. Próby w kierunku ciała obcego: próba według Ruegga, polegająca na uchwyceniu za fałd skóry w okolicy kłębu. Nie stwierdzono postękiwania zwierzęcia – wynik próby ujemny. Próba według Gotzego – „drągowa” – dodatnia. Z lewej strony wypuk bębenkowy trawieńca. Zdecydowano się na lewostronną laparotomię diagnostyczną, gdyż pozwala ona na ocenę procesów patologicznych toczących się w jamie brzusznej, czyli stanu zapalnego i powstałych zrostów, co jest kluczowe dla dalszego rokowania. Potwierdzono rozlane zapalenie otrzewnej (ryc. 2, 3). Krowę poddano eutanazji.
Reasumując, rozpoznanie wrzodów trawieńca jest niezwykle trudne i obarczone błędem diagnostycznym. Po badaniu klinicznym oraz badaniach biochemicznych, eliminując inne choroby, w połączeniu z wykonaniem punkcji jamy otrzewnej, możemy z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać wrzód trawieńca.
W leczeniu wrzodu typu 2 należy przede wszystkim uwzględnić zabiegi dietetyczne, np. karmienie najlepszej jakości sianem. Do czasu normalizacji stanu klinicznego zwierzęcia należy ograniczyć ilość kiszonek lub drobno zmielonej paszy treściwej albo całkowicie zaprzestać ich podawania. Chore zwierzę powinno przebywać w oborze, trzeba też ograniczyć stres. Nie należy podawać zwierzęciu żadnych leków, które działają wrzodotwórczo, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy kortykosteroidów. W ostrych przypadkach na pierwszy plan wysuwa się leczenie objawowe wstrząsu hipowolemicznego i niedokrwistości. Przy tachykardii i niskim hematokrycie, jeśli doszło do znacznej utraty krwi, możemy zastosować transfuzję (4-6 l pełnej krwi pobranej od zdrowej krowy) (2), witaminę K (0,1-1,0 mg/kg m.c. i.v. lub i.m. – witaminę AD3E 20 ml/szt. i.m.), płyny elektrolitowe 20-50 ml/kg m.c. w zależności od stopnia odwodnienia organizmu.
Leczenie wrzodu typu 3 obejmuje oprócz sposobów leczenia wrzodu typu 2 także leczenie antybiotykowe zapalenia otrzewnej, np. wysokie dawki penicyliny prokainowej przez tydzień. Dodatkowo podaje się dożylnie płyny w zależności od stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz stężenia elektrolitów u chorej krowy.
Rokowanie u bydła z perforującymi wrzodami, które wywołały rozlane zapalenie otrzewnej, jest bardzo złe. Część zwierząt pada nagle w ciągu 6-12 godzin od perforacji trawieńca. Niektóre żyją na tyle długo, że możliwe jest ustalenie rozpoznania, jednakże do śmierci dochodzi pomimo leczenia w ciągu 24-48 godzin. U zwierząt, które przeżyją, pozostają rozległe zrosty w jamie brzusznej, a zanim dojdzie do wyleczenia, konieczne jest kilkutygodniowe podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, co opłaca się tylko u sztuk wysoko wydajnych. W przypadku krów z krwawiącymi wrzodami trawieńca rokowanie jest dobre, jeśli stan zostanie zdiagnozowany, zanim dojdzie do rozwoju ciężkiej niedokrwistości. Zastosowanie diety oraz leczenia zachowawczego prowadzi zazwyczaj do wyzdrowienia.
