Niedomykalność zastawki dwudzielnej – kiedy (i jak) leczyć?

U ludzi z niewydolnością serca bardzo często występuje niewydolność nerek, co znacznie zwiększa śmiertelność. W populacji ponad 80 tysięcy ludzi z niewydolnością serca u 63% stwierdzono odchylenia od normy w parametrach nerkowych, a u 29% – niewydolność nerek umiarkowaną do ciężkiej. Po roku zmarło 38% pacjentów z pierwszej grupy, 51% osób z niewydolnością nerek, podczas gdy w grupie pacjentów ze zdrowymi nerkami śmiertelność wyniosła 24% (Smith i wsp., 2006). Brak podobnych badań u psów, obserwacje własne autorów nasuwają jednak podejrzenia, że jest podobnie. Wydaje się więc wskazane badanie krwi psów z niewydolnością serca minimum dwa razy do roku, a po stwierdzeniu niewydolności nerek podjęcie ich leczenia.

Ryc. 1. Obraz echokardiograficzny wykonany w projekcji przymostkowej prawej, w osi krótkiej. Powiększenie lewego przedsionka serca. Stosunek lewego przedsionka do aorty LA/Ao = 2,09 (norma do 1,5).

Ryc. 2. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji grzbietowo-brzusznej. Powiększenie całej sylwetki serca bardzo znacznego stopnia.

Ryc. 3. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji bocznej. Powiększenie całej sylwetki serca bardzo znacznego stopnia. Widoczne uniesienie dogrzbietowe tchawicy.

Ryc. 4. Obraz echokardiograficzny wykonany w projekcji przymostkowej prawej, w osi długiej. Ocena kolorowym doplerem ukazała niedomykalność zastawki dwudzielnej.

Ryc. 5. Obraz echokardiograficzny wykonany w projekcji przymostkowej prawej, w osi długiej. Ocena kolorowym doplerem ukazała niedomykalność zastawki dwudzielnej – fala zwrotna obejmuje prawie cały lewy przedsionek.

Stadium D – pacjenci w końcowej fazie choroby serca, opornej na dotychczasowe leczenie ambulatoryjne, wymagający specjalistycznej opieki szpitalnej. Postępowanie – wskazane jest podawanie powyższych leków, zależnie od potrzeb, w najwyższych dopuszczalnych dawkach. Przy ostrym obrzęku płuc można rozważyć podanie dodatkowo trzeciej dawki pimobendanu dziennie (po 0,3 mg/kg m.c.). Ponieważ brak takich zaleceń w ulotce producenta, należy przedstawić właścicielowi zwierzęcia powyższą możliwość oraz uzyskać jego zgodę na takie leczenie. W tym stadium przy obrzęku płuc wskazane jest podanie nitroprusydku sodu i(lub) dobutaminy we wlewie ciągłym. Oba leki można podawać w dawkach 0,5-1,0 µg/kg m.c./min i zwiększać co 15-30 minut do maksymalnie około 10 µg/kg/min. Te leki, oddzielnie lub w połączeniu, mogą być stosowane do 12-48 godzin. W zaostrzeniu stadium D można również dołączyć syldenafil, znany pod nazwą handlową Viagra (1-2 mg/kg p.o. co 12 godzin), nawet w przypadku braku nadciśnienia płucnego. Część autorów poleca włączenie leków rozszerzających oskrzela (aminofilina 10 mg/kg m.c. p.o. co 8 godzin, teofilina 20 mg/kg m.c. co 24 godziny) (Atkins i wsp., 2009; Atkins i Häggström, 2012).

Ostatnie badania pokazują celowość zastosowania torazemidu – leku moczopędnego z grupy diuretyków pętlowych (tak jak furosemid). Ze względu na dłuższy okres półtrwania lek ten ma mniej działań niepożądanych. Obniża też ciśnienie już w dawkach niedających wyraźnego działania moczopędnego. U psów jego czas działania jest dwa razy dłuższy niż furosemidu (12 godzin versus 5-6 godzin, a okres półtrwania po podaniu dożylnym wynosi 120 minut w porównaniu z 9,7 minuty dla furosemidu). U psów z eksperymentalnie wywołaną niedomykalnością zastawki torazemid w dawce dziesięciokrotnie mniejszej niż furosemid utrzymywał porównywalną diurezę i wydalanie sodu przy jednoczesnym zmniejszeniu wydalania potasu (Oyama i wsp., 2011; Uechi i wsp., 2003). Torazemid jest dobrze tolerowany przez zwierzęta i wykazuje porównywalne efekty diuretyczne w leczeniu stabilnej formy niewydolności serca będącej skutkiem niedomykalności zastawki dwudzielnej. Jednakże sami autorzy widzą potrzebę przeprowadzenia dłuższych badań na większej liczbie pacjentów (Peddle i wsp., 2012). Na rynku polskim torazemid występuje w tabletkach po 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg i 200 mg. Najmniejsza z nich pozwala na dość precyzyjne dawkowanie już u zwierząt o masie ciała około 3 kg (¼ tabletki), zarówno u psów, jak i u kotów.

U psów z ciężką niedomykalnością zastawki dwudzielnej rokowanie jest złe. Mimo ostatnich postępów medycyny u 80% takich pacjentów w ciągu 2 lat od rozpoznania dochodzi do drastycznego pogorszenia się stanu klinicznego bądź śmierci. Pacjenci w zaawansowanym stadium choroby, pozostawieni bez leczenia, w większości nie przeżywają roku. Na świecie pojawiły się już doniesienia o leczeniu operacyjnym poprzez wymianę zastawki. Początkowo operacje przeprowadzano jedynie u dużych psów, teraz z powodzeniem przeprowadzane są u zwierząt o masie nawet 3 kg (także u kotów). Wymiana zastawki poprawia znacząco rokowanie. W jednym z badań 93% pacjentów przeżyło 38 miesięcy po operacji (Uechi, 2012). Inni autorzy podają również ponadtrzyletni okres przeżycia od zabiegu (Griffiths i wsp., 2004).

Po wymianie zastawki u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca obserwowano znaczącą poprawę stanu klinicznego, ustąpienie kaszlu, duszności, zwiększenie apetytu, co skutkowało przybraniem masy ciała i poprawieniem kondycji. Dochodziło do zmniejszenia się nasilenia szmeru sercowego, a w badaniu RTG stwierdzano zmniejszenie wymiarów serca ocenianych wskaźnikiem VHS (vertebral heart size) oraz zmniejszenie stopnia uniesienia tchawicy. W badaniu echokardiograficznym obserwowano zmniejszenie wymiarów lewego przedsionka i lewej komory oraz znaczące zredukowanie niedomykalności zastawki dwudzielnej. Tym samym wymianę zastawki dwudzielnej można uznać za skuteczną metodę leczenia, gdyż poprawia ona stan kliniczny, cofa powiększenie serca oraz istotnie poprawia czas przeżycia pacjentów (Uechi, 2012). Niestety jest to metoda na razie bardzo mało dostępna i droga.

Przypadek 1.

Jamnik, 12 lat, trafił na badanie kardiologiczne przed znieczuleniem do planowanej sanacji jamy ustnej. Według właścicieli pies był w dobrej kondycji fizycznej, nie zaobserwowano kaszlu ani innych niepokojących objawów. W badaniu osłuchowym stwierdzono jednak szmer skurczowy lewokoniuszkowy o nasileniu V/VI, brak było patologicznych szmerów oddechowych. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono niedomykalność zastawki dwudzielnej obejmującą ¾ lewego przedsionka, który był powiększony (ryc. 1). Wielkość pozostałych jam serca była prawidłowa. Ze względu na planowane znieczulenie zastosowano benalapryl w dawce 0,5 mg/kg m.c., a zabieg w jamie ustnej postanowiono wykonać po dwóch tygodniach. Po tym czasie właściciele poinformowali, że stan kliniczny psa bardzo się poprawił (mimo wcześniejszych zapewnień, że zwierzę czuje się bardzo dobrze). Stał się on jeszcze bardziej aktywny, chętny do zabawy oraz – jak to ujęli – „odmłodniał”. Jest to jeden z wielu naszych przypadków, kiedy rozpoczęcie leczenia w dyskusyjnym stadium B2 znacząco poprawiło komfort życia pacjenta.

Przypadek 2.

Pies, spaniel, lat 6, trafił do lecznicy ze względu na kaszel, który pojawił się kilka dni wcześniej. Pies w bardzo dobrej kondycji fizycznej, niewykazujący objawów nietolerancji wysiłkowej (według właścicieli pies codziennie biegał przez 2-3 godziny). Kaszel nie ustąpił po lekach przeciwzapalnych oraz antybiotykach. W badaniu RTG stwierdzono bardzo znaczne powiększenie całej sylwetki serca (ryc. 2 i 3), co zostało potwierdzone w badaniu echokardiograficznym, które ujawniło też niedomykalność zastawki dwudzielnej (ryc. 4), a w badaniu EKG stwierdzono napadowe migotanie przedsionków naprzemiennie z rytmem zatokowym. Zastosowano następujące leczenie: benalapryl 0,5 mg/kg m.c. co 24 godziny, furosemid 2 mg/kg m.c. co 12 godzin oraz digoksyna 0,22 mg/m² co 12 godzin. Po tym leczeniu kaszel ustąpił całkowicie.

Przypadek 3.

Pies, gończy polski, lat 7, skierowany na badanie kardiologiczne po punkcji worka osierdziowego. Pies w bardzo dobrej kondycji, niewykazujący objawów klinicznych niewydolności serca, polujący. Kilka dni wcześniej doszło do pojawienia się wodobrzusza. W badaniach dodatkowych stwierdzono obecność płynu w osierdziu. Po punkcji worka osierdziowego i leczeniu farmakologicznym pies poczuł się bardzo dobrze. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono masywną niedomykalność zastawki dwudzielnej (ryc. 5), wielkość serca była prawidłowa, obecna była śladowa ilość płynu w worku osierdziowym. Nie stwierdzono obecności płynu w jamie brzusznej ani w jamie klatki piersiowej. Zalecono kontrole zdrowia raz w miesiącu lub w przypadku pogorszenia się samopoczucia. Pies pozostawał pod kontrolą przez 4 miesiące. W tym czasie nie doszło do ponownego wodosierdzia, a pies cały czas był w znakomitej formie.