W obrazie USG jamy brzusznej miedniczki nerkowe były poszerzone, nie stwierdzono natomiast zmian charakterystycznych dla kłębuszkowego zapalenia nerek. W badaniu doplerowskim wskaźnik oporu naczyniowego był lekko podwyższony.
Borelioza?
W marcu 2010 roku zaobserwowano znaczną bolesność stawów skokowych, powiązaną z ich obustronną opuchlizną. Zmiany te zmniejszały się po zwiększeniu dawki prednizonu (do 1 mg/ /kg/dzień). Badanie surowicy krwi testem ELISA w kierunku obecności przeciwciał przeciw Borrelia spp. wykazało nieznacznie podwyższony poziom swoistych IgG (28 U/ml; norma < 20 U/ /ml, wynik wątpliwy 20-24 U/ml). W wykonanym następnie teście immunoblottingu stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko niektórym antygenom Borrelia burgdorferi i B. afzelii (flagellina, białko powierzchniowe C). Przy uwzględnieniu objawów klinicznych zdecydowano się na ośmiotygodniową terapię amoksycyliną (Duomox 625 mg 2 razy dziennie) oraz obniżenie podawanych dawek prednizonu, co spowodowało powtórny wzrost poziomu gammaglobulin we krwi, spadek poziomu albumin oraz liczby erytrocytów. W wykonanym powtórnie w czerwcu 2010 badaniu surowicy w kierunku Borrelia spp. stwierdzono obniżenie poziomu IgG oraz obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM (analogicznie do pierwszego badania, ich poziom nieznacznie przekraczał normę). Stan kliniczny psa po antybiotykoterapii nie uległ żadnej zmianie. Kontynuowano podawanie prednizonu w niewielkich dawkach (10 mg co drugi dzień).
Układowy toczeń rumieniowaty?
Badanie RTG w październiku 2010 roku, oprócz zwiększonej ilości płynu w obu stawach skokowych, wykazało owalny ubytek cienia na kostce przyśrodkowej kończyny prawej. Obraz narządów jamy brzusznej w USG nie uległ zmianie, poza wątrobą, której obraz nasuwał podejrzenie stłuszczenia lub przewlekłego zapalenia. Podczas badania zaobserwowano bolesność prawego przodobrzusza.
W tym czasie zauważalny był już znaczny spadek masy mięśniowej z zapadnięciem okolicy dołów skroniowych. Ponadto do dotychczasowych objawów dołączyła nawracająca biegunka. W badaniu krwi stwierdzono prawidłową aktywność amylazy, lipazy i stężenia cholesterolu, podwyższoną aktywność AlAT, stężenia mocznika i kreatyniny poniżej normy, podwyższone stężenie białka całkowitego (90 g/l) z rekordowo niskim poziomem albumin (17 g/l) oraz podwyższonym fibrynogenem (5,14 g/l). Zanotowano dalszy spadek liczby erytrocytów (3,82 T/l) przy prawidłowych wynikach innych parametrów czerwonokrwinkowych (MCV, MCH i MCHC). Terapia erytropoetyną przyniosła krótkotrwałą poprawę, po której powróciła tendencja do dalszego powolnego spadku liczby erytrocytów.
Do leczenia włączono potencjonowany sulfonamid (preparat Ditrivet 480 mg 2 razy dziennie 1 tabletka) oraz zalecono ponowne zwiększenie dawki prednizonu do 30 mg/dzień, co spowodowało zmniejszenie proteinurii. Mimo braku cech kłębuszkowego zapalenia nerek w obrazie USG zdecydowano się na podanie inhibitora ACE – benazeprylu – w celu obniżenia ciśnienia, które w tym czasie wynosiło 145/90. Cały czas pogarszał się stan skóry i włosów. Po badaniu USG, do którego pies został wygolony w okolicy brzucha, włosy przez wiele miesięcy nie odrastały. Postępujący zanik mięśni, szczególnie widoczny na głowie, sprawił, że pies wyglądał na znacznie starszego, niż był w rzeczywistości (ryc. 6). Wrażenie to było spotęgowane nasilającą się bolesnością stawów, która okresowo uniemożliwiała psu poruszanie się. Masa ciała psa w tym okresie wynosiła około 30 kg. Pacjent w dalszym ciągu wykazywał reakcje bólowe przy omacywaniu jamy brzusznej. Zdecydowano się na powtórzenie testów w kierunku układowego tocznia rumieniowatego, które powtórnie dały wynik ujemny. Dodatkowo oznaczono poziom krążących kompleksów immunologicznych, który w badaniu spektrofotometrycznym dziesięciokrotnie przekraczał normę.
Leiszmanioza?
Wynik ten, wraz z długotrwale utrzymującą się hipergammaglobulinemią oraz dodatkowymi danymi uzyskanymi z wywiadu [wyjazd z psem na wyspę Korfu w 2006 roku oraz do Chorwacji w roku 2008 (ryc. 1)] stanowił podstawę do skierowania pacjenta na badania serologiczne w kierunku leiszmaniozy.
Badanie surowicy testem ELISA wykazało bardzo wysoki poziom przeciwciał przeciw Leishmania spp. (63 U/ml; norma < 7 U/ml). Dodatni wynik potwierdzono niezależnie testem typu SnapTest. Biopsja węzłów chłonnych podkolanowych i podżuchwowych potwierdziła obecność form amastigota pasożyta.
Terapia – założenia wstępne
W grudniu 2010 rozpoczęto terapię allopurynolem (2 razy dziennie po 3 tabletki, w sumie 600 mg dziennie), który jest lekiem w wyboru stosowanym w leczeniu zwierząt poza terenami endemicznego występowania leiszmaniozy (według Instytutu Parazytologii i Chorób Tropikalnych Freie Universität w Berlinie). Lek ten nie zabija wiciowców, lecz ogranicza ich namnażanie poprzez wbudowywanie się w ich RNA i tym samym hamowanie wytwarzania białek pasożyta. Terapia taka jest obarczona niewielkim ryzykiem reakcji niepożądanych, jest jednak bardzo długotrwała (średnio kilka miesięcy do dwóch lat), gdyż ogranicza jedynie rozprzestrzenianie się pierwotniaków, pozostawiając zwalczenie choroby organizmowi pacjenta. Wymaga to wycofania z leczenia wszelkich leków o działaniu immunosupresyjnym, co w opisywanym przypadku było niemożliwe ze względu na bardzo silne puchnięcie stawów przy próbie całkowitego ich wycofania. Ten fakt, w połączeniu z czasem trwania choroby, zadecydował o wdrożeniu terapii kombinowanej, będącej połączeniem allopurynolu w ww. dawce i innego leku przeciw leiszmaniozie – antymonianu megluminy w preparacie Glucantime® (podskórnie, 2 razy dziennie po 5 ml preparatu, rozcieńczonego 1 : 1 w NaCl). Zgodnie z danymi literaturowymi (10) zalecono 28-dniowe podawanie obu leków, po czym kontynuowanie leczenia monoterapią allopurynolem. Prowadzono stały monitoring parametrów laboratoryjnych, w którym notowano dalszy spadek liczby czerwonych krwinek (grudzień 2010 – 2,82 T/l) o charakterze słabo regeneratywnym (1,5% retikulocytów).
Powikłania podczas leczenia
Po tygodniu leczenia antymonianem megluminy doszło do nasilenia się bolesności jamy brzusznej, a badanie USG wykazało znaczne powiększenie wątroby oraz trzonu i prawego płata trzustki, której struktura miała charakter heteroechogenny. Testy laboratoryjne potwierdziły podejrzenie ostrego zapalenia trzustki [AlAT 270 U/l, fosfataza zasadowa 308 U/l, amylaza 6322 U/l, lipaza powyżej zakresu oznaczalności, sód, potas i chlorki w normie, żelazo znacznie poniżej normy, leukocyty (granulocyty) podwyższone, fibrynogen podwyższony]. Odstawiono oba leki przeciwpasożytnicze, przeciwbólowo podano tramadol (preparat Tramal®) i butorfanol (preparat Torbugesic®), zastosowano nawadnianie parenteralne (sól fizjologiczna, PWE) oraz ścisłą trzydniową dietę. Postępowanie to przyniosło znaczną poprawę stanu pacjenta oraz wskaźników biochemicznych, co umożliwiło stopniowe wprowadzenie karmy (ryż z kurczakiem) oraz powtórne rozpoczęcie podawania allopurynolu.
Rozważono inne niż leiszmanioza przyczyny postępującej niedokrwistości (2,27 T/l), uwzględniając długotrwałą doustną terapię prednizonem oraz próbę podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zaobserwowana w tym czasie obecność krwi w kale potwierdziła możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego. Wprowadzono trzytygodniową kurację cyklonaminą oraz sześciotygodniową omeprazolem (30 mg dziennie) wraz z preparatem witaminowo-mineralnym przeznaczonym dla szczeniąt. Kolejne badanie krwi, po ponad dwóch tygodniach od rozpoczęcia podawania cyklonaminy, wykazało znaczący wzrost liczby erytrocytów (4,01 T/l).
