14/03/2018
Ryc. 12, 13, 14. Porównanie stanu sierści i skóry na kończynach miednicznych (ryc. 12 – na początku terapii).
W międzyczasie wznowiono podawanie antymonianu megluminy (Glucantime®), ale po 5 dniach przerwano leczenie ze względu na nawrót silnej bolesności brzucha. Niezależnie od tego, czy była to przypadkowa zbieżność, czy też Glucantime® powodował zapalenie trzustki lub zaostrzał istniejący wcześniej przewlekły stan zapalny (wspomniane wcześniej objawy bolesności jamy brzusznej podczas badania USG przed wdrożeniem terapii), zdecydowano się na całkowitą rezygnację z podawania antymonianu megluminy. W sumie od początku terapii podano psu 25 z planowanych 55 dawek Glucantime®. Po odstawieniu leku bolesność jamy brzusznej stopniowo ustępowała, zmniejszył się również obrys narządu w badaniu USG.
Pomimo znacznie uboższych danych literaturowych w porównaniu ze standardowymi procedurami (allopurynol + antymonian megluminy), zdecydowano się podjąć próbę leczenia miltefozyną (Milteforan®). Preparat w postaci syropu dodawanego do karmy (3 ml dziennie) podawano 32 dni (dane literaturowe są rozbieżne, sugestia producenta to 28 dni) (11, 12). Zgodnie z ostrzeżeniami producenta, w trakcie terapii zanotowano zmniejszenie apetytu wraz ze spadkiem masy ciała oraz okresowe wymioty. Przez cały okres leczenia nie zanotowano żadnych innych objawów ubocznych stosowania leku. Po tygodniu w badaniach kontrolnych stwierdzono powrót do normy aktywności enzymów wątrobowych oraz liczby leukocytów, minimalnie podwyższone stężenie mocznika, dalszy wzrost liczby erytrocytów (25.01.2011 – 4,7 T/l, 9.02.2011 – 5,72 T/l).
Ciągłe nieznaczne wahania aktywności lipazy i amylazy oraz dalszy spadek masy ciała (do 28 kg) zadecydowały o rozpoczęciu podawania kapsułek zawierających enzymy trzustkowe (Digest Balance i Amylactiv Balance, Vetfood).
W moczu pobranym 10.02.2011 wciąż było obecne białko (3,61 g/l) oraz świeże erytrocyty, a także leukocyty (3-5 wpw), pojedyncze nabłonki płaskie i przejściowe oraz dość liczne bakterie. Stosunek białko : kreatynina obniżył się do 3,85. Badaniem USG uwidoczniono piasek w pęcherzu moczowym. Z uwagi na prawdopodobną infekcję dróg moczowych zalecono podawanie marbofloksacyny (preparat Marbocyl) w dawce 2 mg/kg dziennie przez 7 dni).
Zgodnie z wcześniejszym założeniem 16.02.2011 zakończono podawanie Milteforanu. Zniszczone, matowe włosy zostały całkowicie zrzucone, naskórek łuszczył się, miejscami odchodząc płatami i odsłaniając zdrowo wyglądającą skórę. Po raz pierwszy od dawna włosy zaczęły odrastać, nadając psu „szczenięcy” wygląd (ryc. 9). Ogólne samopoczucie uległo znacznej poprawie, pies stał się ruchliwy, samodzielnie chodził po schodach, nie wykazywał także objawów bolesności jamy brzusznej. Silnie powiększone od wielu miesięcy węzły chłonne uległy znacznemu zmniejszeniu. W dalszym ciągu stosowano witaminowe, wysokoenergetyczne i wysokobiałkowe dodatki do karmy, powoli wprowadzając suchą karmę przy ciągłym uzupełnianiu enzymów trzustkowych.
Po leczeniu zdarzały się kilkakrotnie – zwykle rano przed jedzeniem – odruchy wymiotne, czasami gwałtowne, z dławieniem się i kaszlem. W badaniu gastroskopowym nie wykryto ciała obcego, stwierdzono łagodny stan zapalny błony śluzowej żołądka, potwierdzony badaniem histopatologicznym. Zalecono podawanie sukralfatu w syropie (Ulgastranu®) pół godziny przed każdym posiłkiem.
W maju 2011 pierwszy raz w przebiegu terapii stężenie białka całkowitego wróciło do normy (67 g/l), przy wciąż stosunkowo niskim (23-24 g/l) poziomie albumin. W kolejnych badaniach stopniowo spadała zawartość białka w moczu, obniżał się stosunek białko : kreatynina, w dalszym ciągu jednak obecne były złogi, zidentyfikowane początkowo jako fosforany bezpostaciowe, później jako bardzo liczne kryształy moczanowe. W moczu wciąż znajdowały się świeże erytrocyty, co może tłumaczyć powtórny niewielki spadek ich liczby we krwi (z 6,63 T/l w marcu do 5,52 T/l w maju 2011).
Dnia 24.05.2011 wykonano powtórne badanie surowicy krwi na obecność przeciwciał przeciw Leishmania spp., którego wynik (57 jednostek) był nieznacznie niższy od stwierdzonego przed leczeniem. Z założenia wielomiesięczna kuracja allopurynolem kontynuowana jest nieprzerwanie do chwili obecnej, a zgodnie z danymi literaturowymi przeciwciała przeciwko pasożytowi mogą utrzymywać się wiele miesięcy po leczeniu [w niektórych przypadkach nawet kilka lat (1)].
Wyniki badań krwi ze stycznia 2012 nie wykazały odchyleń od wartości referencyjnych. Na podkreślenie zasługuje fakt, że w przebiegu choroby stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi pacjenta tylko kilkakrotnie nieznacznie przekroczyły normy. Przy uwzględnieniu bardzo wysokiego poziomu krążących kompleksów immunologicznych oraz utrzymującego się przez wiele miesięcy białkomoczu nie dziwi fakt, że to właśnie niewydolność nerek na tle ich kłębuszkowego zapalenia w przebiegu nadwrażliwości typu III jest najczęstszym groźnym następstwem leiszmaniozy.
W chwili oddania artykułu do druku w Katedrze Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu leczony był kolejny pies, u którego podejrzenie tej samej choroby zostało postawione na podstawie zupełnie innych objawów (niewydolność nerek w przebiegu ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych), co potwierdza ważną rolę podjęcia wielokierunkowej diagnostyki w przypadku chorób o charakterze uogólnionym.
Przedstawiony wyżej opis przypadku pokazuje, jak ważne jest w postępowaniu lekarsko-weterynaryjnym bardzo dokładne przeprowadzenie wywiadu, badania klinicznego oraz ustalenie diagnostyki różnicowej. Opisany pacjent był leczony na podstawie bardzo różnych rozpoznań (szpiczak, choroby autoagresywne, choroby nerek). Starano się postawić diagnozę na podstawie wybranych objawów, „dopasowując” pozostałe. Dopiero bardzo dociekliwy wywiad i dodatkowe badania serologiczne pozwoliły na wyleczenie pacjenta.
W związku z coraz częstszymi podróżami właścicieli z psami do krajów śródziemnomorskich, Afryki, Azji, Ameryki, w przypadku pojawienia się objawów chorobowych w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. leiszmaniozę.
