Leczenie psów polegało na podaniu imidokarbu (5 mg/kg s.c.), osłonowej antybiotykoterapii cefalosporyną przez pięć dni oraz płynoterapii, a także stosowaniu preparatów przeciwko ektopasożytom. We wszystkich pięciu przypadkach 24-48 godzin po podaniu imidokarbu obserwowano poprawę stanu zdrowia zwierząt. Ustępowała gorączka, barwa moczu stawała się słomkowa, stopniowo powracały apetyt i pragnienie.
W okresie 12-16 dni po zakończeniu terapii właściciele ponownie zgłaszali swoje zwierzęta do kliniki z objawami silnej apatii. U trzech psów znów obserwowano ciemne zabarwienie moczu, trombocytopenię, niedokrwistość i leukopenię. Analiza rozmazów krwi oraz badanie PCR potwierdziły babeszjozę. Wszystkim psom podano imidokarb w dawce jak wyżej, po czym po upływie 24-48 godzin od zastosowania leku ich stan uległ znacznej poprawie.
Po raz kolejny zwierzęta zgłoszono do kliniki po upływie 9-14 dni od podania drugiej dawki imidokarbu z objawami gorączki i apatii, której towarzyszyły brak apetytu i pragnienia. W badaniu hematologicznym u wszystkich osobników wykazano trombocytopenię oraz nieznaczną niedokrwistość (tab. I), natomiast badaniem mikroskopowym rozmazów krwi oraz PCR potwierdzono po raz kolejny babeszjozę. W leczeniu wszystkich psów ponownie zastosowano imidokarb, dodatkowo zalecono doustne podawanie klindamycyny w dawce 12,5 mg/kg m.c. dwa razy dziennie przez trzy tygodnie. Do końca terapii zwierzęta poddawano regularnemu monitoringowi w kierunku babeszjozy (badanie mikroskopowe, PCR) w odstępach tygodniowych. Dodatkowo badania te powtórzono po upływie dwóch i czterech tygodni od zakończenia leczenia. W żadnym przypadku nie stwierdzono obecności pasożytów we krwi pacjentów. Apatia i osłabienie u wszystkich psów ustąpiły w ciągu trzech dni od podania połączenia imidokarbu i klindamycyny. Pacjenci przez cały okres trzytygodniowej terapii klindamycyną nie wykazywali żadnych objawów niepożądanych, a leczenie zakończyło się ich pełnym powrotem do zdrowia.
Omówienie
Powyżej zaprezentowano opis przypadków klinicznych babeszjozy opornej na leczenie imidokarbem. Pełną oporność Babesia i brak reakcji ze strony pacjenta na terapię tym chemioterapeutykiem notuje się sporadycznie (27). Przyjmuje się, że metabolity tego leku wykazujące aktywność przeciwpierwotniaczą utrzymują się w organizmie psów do dwóch tygodni, chroniąc zwierzęta przed powtórnym zarażeniem (24). Dlatego też w opisywanych przypadkach należy raczej wykluczyć możliwość powtórnego zarażenia się psów Babesia, do którego mogłoby dojść w trakcie terapii pacjentów. Przemawia za tym dodatkowo fakt, że właściciele chorych zwierząt nie notowali w czasie leczenia nowych kleszczy na powłokach ich ciała, a dodatkowo wszystkie psy już przy okazji pierwszej wizyty w klinice otrzymały preparaty przeciwko ektopasożytom.
Przypadki oporności pierwotniaków Babesia na imidokarb stanowią istotny problem, wynikający z faktu, że jedyną substancją zarejestrowaną w Polsce do leczenia tej choroby jest właśnie dipropionian imidokarbu. Przy braku skuteczności tego preparatu możliwości lekarzy weterynarii w walce z chorobą są bardzo ograniczone.
W takich przypadkach alternatywnym leczeniem jest podawanie chlorochiny hamującej syntezę DNA pierwotniaka, diminazenu zaburzającego procesy tlenowe pasożytów (8, 14, 16), pentamidyny (14), klindamycyny (22), amikarbalidu, metronidazolu, ewentualnie błękitu trypanu (5, 15). Wszystkie wymienione powyżej chemioterapeutyki cechuje jednak znacznie niższa skuteczność w zwalczaniu inwazji piroplazm, zwłaszcza na tle B. canis, w porównaniu z imidokarbem. W związku z tym często konieczne jest łączenie imidokarbu z którymś z powyższych preparatów.
W omawianych przypadkach w leczeniu psów z sukcesem zastosowano chlorochinę i klindamycynę.
Chlorochina to lek przeciwmalaryczny, wykazujący także działanie przeciwzapalne. Jest ona słabą zasadą, a jej działanie polega na podwyższaniu pH w komórkach pasożytów. Ponadto indukuje szybką destrukcję hemoglobiny w wodniczkach pokarmowych pierwotniaka, co uwalnia hem, który ma właściwości lityczne w stosunku do błon komórkowych. Hem może być inaktywowany przez enzym polimerazę Plasmodium do nietoksycznego barwnika hemazoliny, ale chlorochina hamuje jej aktywność, w związku z czym w obecności chlorochiny stężenie toksycznego hemu wzrasta.
Z kolei klindamycyna (7-chloro-linkomycyna) to antybiotyk należący do linkozamidów. Wiążąc się z podjednostką 50S rybosomu mikroorganizmów, hamuje syntezę białka. U ludzi znajduje zastosowanie w leczeniu zakażeń bakteryjnych oraz inwazji pierwotniaczych, w tym babeszjozy. Stosowana jest w monoterapii oraz w połączeniu z chininą. U psów wykorzystywana jest niekiedy w leczeniu babeszjozy (27).
Innym lekiem o dosyć wysokiej skuteczności w stosunku do Babesia, niestety niedostępnym w Polsce, jest diminazen. Jego mechanizm działania nie został ostatecznie poznany. Wpływa on na przemiany cukrów i hamuje procesy tlenowe w organizmie pasożyta. Ponadto lek ten hamuje syntezę DNA, uszkadza błony organelli komórkowych oraz prowadzi do rozpadu cytoplazmy pierwotniaków (27). Preparat zaleca się podawać domięśniowo w dawce 3,5-5 mg/kg. Należy unikać jego stosowania w ciężkich przypadkach choroby z uwagi na możliwość obniżenia ciśnienia i działanie antycholinergiczne (18). Objawy niepożądane związane z jego podawaniem obejmują otępienie, wokalizację, niezborność, zez i drgawki. Objawy nerwowe pojawiają się 24-48 godzin po przedawkowaniu i są na ogół nieodwracalne. Pod wpływem diminazenu dochodzi do wzrostu aktywności transaminaz, przez co wyniki badań laboratoryjnych, zwłaszcza dotyczących czynności wątroby, są niewiarygodne (20).
Alternatywną metodą leczenia babeszjozy są wlewy dożylne błękitu trypanu. Preparat ten zapobiega wnikaniu pasożytów do erytrocytów poprzez blokadę receptora C3b. Błękit trypanu u psów stosowany jest dożylnie w dawce 10 mg/kg. Lek ten wykazuje znacznie mniej działań niepożądanych niż diminazen. Ogranicza parazytemię, nie prowadzi jednak do całkowitej eliminacji pasożytów z krwi. Po 9-12 dniach od podania tego preparatu we krwi zarażonych psów można ponownie wykazać obecność pasożytów, czemu towarzyszy nawrót objawów klinicznych (20). Dlatego też nierzadko opisywano konieczność podawania imidokarbu lub diminazenu u zwierząt leczonych wcześniej błękitem trypanu. Ponieważ związek ten cechuje się wysoką nieszkodliwością (praktycznie po jego podaniu nie stwierdza się objawów niepożądanych), błękit trypanu znajduje zastosowanie w leczeniu wczesnej fazy ciężkiej babeszjozy. Wadą leku jest to, że nie prowadzi on do całkowitej eliminacji zarażenia, a następstwem leczenia jest błękitne zabarwienie tkanek i osocza krwi (20, 23). Ponieważ lek ten działa drażniąco na tkanki, powinien być stosowany jako roztwór 1% podawany dożylnie.
Z innych leków o działaniu przeciwpierwotniaczym, stosowanych znacznie rzadziej w terapii babeszjozy, należy wymienić pentamidynę, która zaburza syntezę DNA, RNA oraz białek pasożyta, siarczan chinuronium, fenamidynę należącą do diamidyn aromatycznych o działaniu babeszjobójczym oraz pochodną 5-nitroimidazolu – metronidazol, wykazujący działanie bakteriobójcze i pierwotniakobójcze, uszkadzający DNA zarazka, atowakwon hamujący transport elektronów w obrębie kompleksu cytochromu bc1 oraz azytromycynę (7, 27). Dawki tych leków podano w tab. II.
W niniejszym artykule przedstawiono opis możliwego postępowania z psami z babeszjozą oporną na leczenie imidokarbem oraz zaprezentowano alternatywne metody leczenia tej choroby. Należy jednak pamiętać, że podobnie jak w stosunku do imidokarbu, oporność pierwotniaków Babesia może rozwinąć się na każdy z wymienionych powyżej chemioterapeutyków (21). Trzeba zdać sobie sprawę, że nie ma jednego doskonałego preparatu, który w każdym przypadku skutecznie eliminowałby pasożyty z krwi. Dodatkowo w osiągnięciu sukcesu terapeutycznego dużą rolę odgrywa terapia wspomagająca i oczywiście szybkość podjęcia leczenia.
