Endokrynologia Koty Psy

Kilka praktycznych uwag na temat rozpoznawania i leczenia cukrzycy u psów i kotów

24/05/2019

Zróżnicowanie między DKA i HHS nie jest istotne ze względu na wybór sposobu leczenia – w obu przypadkach leczenie jest podobne i opiera się na intensywnej płynoterapii oraz insulinoterapii. Oba stany różnią się jednak bardzo rokowaniem – w DKA śmiertelność wynosi „jedynie” 25-30%, podczas gdy w HHS ponad 60% (O’Brien, 2010).

Tradycyjnie insulinoterapia w DKA/HHS opierała się na częstym podawaniu insulin krótkodziałających, obecnie jednak pojawiają się doniesienia o skuteczności glarginy w leczeniu stanów ostrych u kotów (Marshall i wsp., 2013). Leczenie insuliną trzeba rozpoczynać natychmiast po ustaleniu rozpoznania, równolegle z płynoterapią, a nie dopiero po nawodnieniu, ponieważ pozwala to na szybsze ustąpienie objawów (DiFazio i Fletcher, 2016; Rudloff, 2017). Celem jest obniżanie stężenia glukozy w tempie około 50 mg/dl/godz. aż do poziomu 150-250 mg/dl, przy którym należy przejść do insulinoterapii podtrzymującej. W razie spadku stężenia glukozy poniżej 150 mg/dl powinno się podawać 5% glukozę dożylnie w celu utrzymania poziomu 150-250 mg/dl i starać się jak najszybciej rozpocząć karmienie pacjenta. Stosowane schematy insulinoterapii przedstawia tab. III. Płynoterapia opiera się na podawaniu dużych ilości 0,9% NaCl lub płynu wieloelektrolitowego z dodatkiem potasu (w dawce uzależnionej od jego stężenia we krwi – 20 mmol K/l płynu jako dawka podstawowa) i ewentualnie fosforu. Obecnie stosowanie dożylnego wlewu wodorowęglanu sodu coraz częściej uznawane jest za zbędne (O’Brien, 2010). Ponieważ do rozwoju obu stanów u pacjentów z dotychczas ustabilizowaną cukrzycą prowadzi często ostre zakażenie o ciężkim przebiegu lub ostre zapalenie trzustki, u każdego takiego pacjenta należy podać antybiotyk o szerokim zakresie działania oraz oznaczyć aktywność swoistej lipazy trzustkowej.

Do przewlekłych powikłań cukrzycy u psów zalicza się ślepotę wywołaną zaćmą, rzadziej uszkodzeniem siatkówki (Miller i Brines, 2018). Szacuje się, że zaćma cukrzycowa wystąpi w ciągu pół roku od rozpoznania cukrzycy u 60% psów, a u kolejnych 20% w ciągu kolejnego roku (Beam i wsp., 1999). Wydaje się, że ryzyko jej pojawienia się nie jest powiązane z nasileniem hiperglikemii (Salgado i wsp., 2000). Nie występuje ona u kotów (Salgado i wsp., 2000). Z kolei u kotów częsta jest neuropatia obwodowa objawiająca się zwykle osłabieniem i niezbornością kończyn miednicznych („niedźwiedzia stopa”) (Mizisin i wsp., 2002). Choć wydaje się, że powikłania niedokrwienne wynikające z uszkodzenia naczyń włosowatych są rzadko obserwowane ze względu na krótki w porównaniu z ludźmi okres trwania choroby, niedawne badania wykazały, że koty z cukrzycą są znacznie bardziej zagrożone niewydolnością serca niż koty bez cukrzycy (Little i Gettinby, 2008), a neuropatia u tego gatunku wynika z uszkodzenia naczyń włosowatych unaczyniających nerwy, podobnego do obserwowanego w cukrzycy u ludzi (Mizisin i wsp., 2007; Estrella i wsp., 2008). Z drugiej strony dotychczasowe badania nie dają żadnych przesłanek do stwierdzenia, że koty z cukrzycą są predysponowane do przewlekłej choroby nerek w stopniu większym niż koty bez cukrzycy (Zini i wsp., 2014; Paepe i wsp., 2016; Langhorn i wsp., 2018). Kłóci się to z naszymi odczuciami, gdyż przewlekła choroba nerek wydaje się częstym powikłaniem, szczególnie u naszych kocich pacjentów z cukrzycą.

U zwierząt z cukrzycą mogą oczywiście występować różne choroby niezwiązane z chorobą podstawową. Chociaż postępowanie w takich wypadkach jest zwykle standardowe, trzeba uwzględnić pewne wyjątkowe cechy pacjenta z cukrzycą. Należy unikać podawania leków potencjalnie nefrotoksycznych (antybiotyki aminoglikozydowe, niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne, na przykład fluniksyna), glikokortykosteroidów (chociaż nie uważamy za przeciwwskazane zastosowanie krótkodziałających środków z tej grupy w przypadku ostrej reakcji anafilaktycznej, na przykład po szczepieniu) oraz progestagenów (w tym octanu megestrolu w celu stymulacji apetytu). U pacjentów kardiologicznych należy z rozwagą podchodzić do stosowania leków odwadniających, ponieważ powodują one zwykle nawrót PU/PD, czyli w oczach właściciela niweczą efekty insulinoterapii. Wymioty i biegunka powinny wzbudzić naszą czujność – chociaż generalnie wynikają one zwykle z niepowikłanego zapalenia przewodu pokarmowego, przy cukrzycy częściej są objawem znacznie poważniejszych chorób ogólnoustrojowych, takich jak zapalenie trzustki.

Tabela III. Schematy insulinoterapii w kwasicy ketonowej i nieketonowej hiperglikemii hiperosmolarnej u psów i kotów (Marshall i wsp., 2013; O’Brien, 2010; Thomovsky, 2017; Rudloff, 2017)

Rokowanie w cukrzycy

Rokowanie w przypadku cukrzycy zależy przede wszystkim od stanu ogólnego oraz występowania chorób towarzyszących. Część pacjentów trafiających do kliniki w stanie ciężkim umiera w ciągu kilku dni na skutek DKA/HHS, ostrego zapalenia trzustki lub ostrej niewydolności nerek. Potem większość padnięć następuje w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy od rozpoznania cukrzycy. Podstawowymi przyczynami są postępująca niewydolność nerek i niewydolność wątroby (Kraus i wsp., 1997; Goossens i wsp., 1998; Fall i wsp., 2007; Callegari i wsp., 2013), ale także eutanazja na życzenie właściciela. Cytowane już badanie epidemiologiczne (Niessen i wsp., 2017) pokazało, że 10% pacjentów z cukrzycą zostaje poddanych eutanazji w momencie postawienia diagnozy, a kolejne 10% w ciągu roku. Powodami są w równym stopniu choroby towarzyszące cukrzycy oraz koszty terapii i jej wpływ na styl życia właściciela, szczególnie jeżeli utrzymują się objawy kliniczne. Jak w każdej chorobie przewlekłej dużo zależy więc od możliwości i determinacji właściciela, ale też od naszej zdolności do usunięcia za pomocą leczenia objawów szczególnie dla niego niewygodnych. U pacjentów, u których się to udaje, rokowanie jest dobre, a oczekiwany okres przeżycia jest być może nawet zbliżony do czasu życia zwierząt bez cukrzycy (Nelson, 2005; Fall i wsp., 2007). Kilku naszych pacjentów żyje już ponad siedem lat od postawienia diagnozy.

SUMMARY

A few hints on the diagnosis and treatment of diabetes mellitus in dogs and cats

Diabetes mellitus is a common endocrinopathy of dogs and cats. Most affected animals show polyuria, polydipsia, and weight loss despite normal or increased appetite. At present diagnosis of diabetes can be made on the spot by measuring the serum fructosamine concentration. Nevertheless, ruling out concomitant or underlying diseases which may induce tissue resistance to insulin is crucial for successful therapy. Injectable insulin analogs administered twice a day are currently the mainstay of treatment of canine and feline diabetic patients and in most of cases they allow restoring and maintaining stable glucose levels. Therefore, prognosis in this disease appears to be good, provided the animal has a committed and cooperative owner.

Key words: diabetes mellitus, glargine, diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar syndrome

Ryc. – Autorzy

PIŚMIENNICTWO

1. Nelson R.W.: Diabetes mellitus. W: Ettinger J.E., Feldman E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, wydanie 6, s. 1563-92, 2005.

2. Ambrisko T.D., Hikasa Y.: Neurohormonal and metabolic effects of medetomidine compared with xylazine in beagle dogs. Can J Vet Res 66, 42-9, 2002.

3. Williams D.A., Steiner J.M.: Canine Exocrine Pancreatic Disease. W: Ettinger J.E., Feldman E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, wydanie 6, s. 1482-7, 2005.

4. Nelson R.W., Reusch C.E.: Animal models of disease: classification and etiology of diabetes in dogs and cats. J Endocrinol 222, T1-9, 2014.

5. Elliott D.A., Nelson R.W., Reusch C.E., Feldman E.C., Neal L.A.: Comparison of serum fructosamine and blood glycosylated hemoglobin concentrations for assessment of glycemic control in cats with diabetes mellitus. J Am Vet Med Assoc 214, 1794-8, 1999.

6. Forrester S.D., Troy G.C., Dalton M.N., Huffman J.W., Holtzman G.: Retrospective evaluation of urinary tract infection in 42 dogs with hyperadrenocorticism or diabetes mellitus or both. J Vet Intern Med 13, 557-60, 1999.

7. Mesmar B., Poola-Kella S., Malek R.: The physiology behind diabetes mellitus in patients with pheochromocytoma: a review of the literature. Endocr Pract 23, 999-1005, 2017.

8. Eigenmann J.E., Peterson M.E.: Diabetes mellitus associated with other endocrine disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract 14, 837-58, 1984.

9. Niessen S.J.M., Hazuchova K., Powney S.L., Guitian J., Niessen A.P.M., Pion P.D., Shaw J.A., Church D.B.: The Big Pet Diabetes Survey: Perceived Frequency and Triggers for Euthanasia. Vet Sci 4, E27, 2017.

10. Fall T., Johansson Kreuger S., Juberget A., Bergstrom A., Hedhammar A.: Gestational diabetes mellitus in 13 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 1296-1300, 2008.

11. Fall T., Hedhammar A., Wallberg A., Fall N., Ahlgren K.M., Hamlin H.H., Lindblad-Toh K., Andersson G., Kämpe O.: Diabetes mellitus in elkhounds is associated with diestrus and pregnancy. J Vet Intern Med 24, 1322-8, 2010.

12. Peterson M.E., Nesbitt G.H., Schaer M.: Diagnosis and management of concurrent diabetes mellitus and hyperadrenocorticism in thirty dogs. J Am Vet Med Assoc 178 (1), 66-9, 1981.

13. Niessen S.J., Church D.B., Forcada Y.: Hypersomatotropism, acromegaly, and hyperadrenocorticism and feline diabetes mellitus. Vet Clin North Am Small Anim Pract 43, 319-50, 2013.

14. Niessen S.J., Forcada Y., Mantis P., Lamb C.R., Harrington N., Fowkes R., Korbonits M., Smith K., Church D.B.: Studying Cat (Felis catus) Diabetes: Beware of the Acromegalic Imposter. PLoS One 10, e0127794, 2015.

15. Fracassi F., Gandini G., Diana A., Preziosi R., Ingh T.S., Famigli-Bergamini P., Kooistra H.S.: Acromegaly due to a somatroph adenoma in a dog. Domest Anim Endocrinol 32, 43-54, 2007.

16. Miceli D.D., Pignataro O.P., Castillo V.A.: Concurrent hyperadrenocorticism and diabetes mellitus in dogs. Res Vet Sci 115, 425-43, 2017.

17. Schaefer S., Kooistra H.S., Riond B., Suchodolski J.S., Steiner J.M., Prins M., Zini E., Reusch C.E.: Evaluation of insulin-like growth factor-1, total thyroxine, feline pancreas-specific lipase and urinary corticoid-to-creatinine ratio in cats with diabetes mellitus in Switzerland and the Netherlands. J Feline Med Surg 19, 888-96, 2017.

18. Hofer-Inteeworn N., Panciera D.L., Monroe W.E., Saker K.E., Davies R.H., Refsal K.R., Kemnitz J.W.: Effect of hypothyroidism on insulin sensitivity and glucose tolerance in dogs. Am J Vet Res 73, 529-38, 2012.

19. Johnstone T., Terzo E., Mooney C.T.: Hypothyroidism associated with acromegaly and insulin-resistant diabetes mellitus in a Samoyed. Aust Vet J 92, 437-42, 2014.

20. Blois S.L., Dickie E., Kruth S.A., Allen D.G.: Multiple endocrine diseases in dogs: 35 cases (1996-2009). J Am Vet Med Assoc 238, 1616-21, 2011.

21. Gilor C., Graves T.K.: Interpretation of laboratory tests for canine Cushing’s syndrome. Top Companion Anim Med 26 (2), 98-108, 2011.

22. Boland L.A., Barrs V.R.: Peculiarities of feline hyperadrenocorticism: Update on diagnosis and treatment. J Feline Med Surg 19, 933-47, 2017.

23. Valentin S.Y., Cortright C.C., Nelson R.W., Pressler B.M., Rosenberg D., Moore G.E., Scott-Moncrieff J.C.: Clinical findings, diagnostic test results, and treatment outcome in cats with spontaneous hyperadrenocorticism: 30 cases. J Vet Intern Med 28, 481-7, 2014.

24. Kley S., Alt M., Zimmer C., Hoerauf A., Reusch C.E.: Evaluation of the low-dose dexamethasone suppression test and ultrasonographic measurements of the adrenal glands in cats with diabetes mellitus. Schweiz Arch Tierheilkd 149, 493-500, 2007.

25. Scott-Moncrieff J.C.: Thyroid disorders in the geriatric veterinary patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 42, 707-25, 2012.

26. Peterson M.E., Melian C., Nichols R.: Measurement of serum concentrations of free thyroxine, total thyroxine, and total triiodothyronine in cats with hyperthyroidism and cats with non-thyroidal disease. J Am Vet Med Assoc 218, 529-36, 2001.

27. Hess R.S., Saunders H.M., Van Winkle T.J., Ward C.R.: Concurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (1993-1998). J Am Vet Med Assoc 217, 1166-73, 2000.

28. Peikes H., Morris D.O., Hess R.S.: Dermatologic disorders in dogs with diabetes mellitus: 45 cases (1986-2000). J Am Vet Med Assoc 219, 203-8, 2001.

29. Roomp K., Rand J.: Intensive blood glucose control is safe and effective in diabetic cats using home monitoring and treatment with glargine. J Feline Med Surg 11, 668-82, 2009.

30. Roomp K., Rand J.: Evaluation of detemir in diabetic cats managed with a protocol for intensive blood glucose control. J Feline Med Surg 14, 566-72, 2012.

31. Zini E., Hafner M., Osto M., Franchini M., Ackermann M., Lutz T.A., Reusch C.E.: Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med 24, 1314-21, 2010.

32. Roomp K., Rand J.S.: Management of diabetic cats with long-acting insulin. Vet Clin North Am Small Anim Pract 43, 251-66, 2013.

33. Gilor C., Niessen S.J., Furrow E., DiBartola S.P.: What’s in a Name? Classification of Diabetes Mellitus in Veterinary Medicine and Why It Matters. J Vet Intern Med 30, 927-40, 2016.

34. Nelson R.W., Griffey S.M., Feldman E.C., Ford S.L.: Transient clinical diabetes mellitus in cats: 10 cases (1989-1991). J Vet Intern Med 13, 28-35, 1999.

35. Eigenmann J.E., Eigenmann R.Y., Rijnberk A., van der Gaag I., Zapf J., Froesch E.R.: Progesterone-controlled growth hormone overproduction and naturally occurring canine diabetes and acromegaly. Acta Endocrinol (Copenh) 104, 167-76, 1983.

36. Norman E.J., Wolsky K.J., MacKay G.A.: Pregnancy-related diabetes mellitus in two dogs. N Z Vet J 54, 360-4, 2006.

37. Strage E.M., Lewitt M.S., Hanson J.M., Olsson U., Norrvik F., Lilliehöök I., Holst B.S., Fall T.: Relationship among insulin resistance, growth hormone, and insulin-like growth factor I concentrations in diestrous Swedish Elkhounds. J Vet Intern Med 28, 419-28, 2014.

38. Roomp K., Rand J.: Rebound hyperglycaemia in diabetic cats. J Feline Med Surg 18, 587-96, 2016.

39. Feldman E.C., Nelson R.W., Feldman M.S.: Intensive 50-week evaluation of glipizide administration in 50 cats with previously untreated diabetes mellitus. J Am Vet Med Assoc 210, 772-7, 1997.

40. Ford S.L.: NIDDM in the cat: treatment with the oral hypoglycemic medication, glipizide. Vet Clin North Am Small Anim Pract 25, 599-615, 1995.

41. Martin G., Rand J.: Current understanding of feline diabetes: part 2, treatment. J Feline Med Surg 2, 3-17, 2000.

42. Aptekmann K.P., Armstrong J., Coradini M., Rand J.: Owner experiences in treating dogs and cats diagnosed with diabetes mellitus in the United States. J Am Anim Hosp Assoc 50, 247-53, 2014.

43. Thompson A., Lathan P., Fleeman L.: Update on insulin treatment for dogs and cats: insulin dosing pens and more. Vet Med (Auckl) 6, 129-42, 2015.

44. Lamb C.R., Ciasca T.C., Mantis P., Forcada Y., Potter M., Church D.B., Niessen S.J.: Computed tomographic signs of acromegaly in 68 diabetic cats with hypersomatotropism. J Feline Med Surg 16, 99-108, 2014.

45. O’Brien M.A.: Diabetic emergencies in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 40, 317-33, 2010.

46. DiFazio J., Fletcher D.J.: Retrospective comparison of early- versus late-insulin therapy regarding effect on time to resolution of diabetic ketosis and ketoacidosis in dogs and cats: 60 cases (2003-2013). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 26, 108-15, 2016.

47. Rudloff E.: Diabetic ketoacidosis in the cat: Recognition and essential treatment. J Feline Med Surg 19, 1167-74, 2017.

48. Marshall R.D., Rand J.S., Gunew M.N., Menrath V.H.: Intramuscular glargine with or without concurrent subcutaneous administration for treatment of feline diabetic ketoacidosis. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 23, 286-90, 2013.

49. Thomovsky E.: Fluid and Electrolyte Therapy in Diabetic Ketoacidosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 47, 491-503, 2017.

50. Miller E.J., Brines C.M.: Canine Diabetes Mellitus Associated Ocular Disease. Top Companion Anim Med 33, 29-34, 2018.

51. Beam S., Correa M.T., Davidson M.G.: A retrospective-cohort study on the development of cataracts in dogs with diabetes mellitus: 200 cases. Vet Ophthalmol 2, 169-72, 1999.

52. Salgado D., Reusch C., Spiess B.: Diabetic cataracts: different incidence between dogs and cats. Schweiz Arch Tierheilkd 142, 349-53, 2000.

53. Mizisin A.P., Shelton G.D., Burgers M.L., Powell H.C., Cuddon P.A.: Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 61, 872-84, 2002.

54. Little C.J., Gettinby G.: Heart failure is common in diabetic cats: findings from a retrospective case-controlled study in first-opinion practice. J Small Anim Pract 49, 17-25, 2008.

55. Mizisin A.P., Nelson R.W., Sturges B.K., Vernau K.M., LeCouteur R.A., Williams D.C., Burgers M.L., Shelton G.D.: Comparable myelinated nerve pathology in feline and human diabetes mellitus. Acta Neuropathol 113, 431-42, 2007.

56. Estrella J.S., Nelson R.N., Sturges B.K., Vernau K.M., Williams D.C., LeCouteur R.A., Shelton G.D., Mizisin A.P.: Endoneurial microvascular pathology in feline diabetic neuropathy. Microvasc Res 75, 403-10, 2008.

57. Zini E., Benali S., Coppola L., Guscetti F., Ackermann M., Lutz T.A., Reusch C.E., Aresu L.: Renal morphology in cats with diabetes mellitus. Vet Pathol 51, 1143-50, 2014.

58. Paepe D., Ghys L.F., Smets P., Lefebvre H.P., Croubels S., Daminet S.: Routine kidney variables, glomerular filtration rate and urinary cystatin C in cats with diabetes mellitus, cats with chronic kidney disease and healthy cats. J Feline Med Surg 17, 880-8, 2015.

59. Langhorn R., Kieler I.N., Koch J., Christiansen L.B., Jessen L.R.: Symmetric Dimethylarginine in Cats with Hypertrophic Cardiomyopathy and Diabetes Mellitus. J Vet Intern Med 32, 57-63, 2018.

60. Kraus M.S., Calvert C.A., Jacobs G.J., Brown J.: Feline diabetes mellitus: A retrospective mortality study of 55 cats (1982-1994). J Am Anim Hosp Assoc 33, 107-11, 1997.

61. Goossens M.M.C., Nelson R.W., Feldman E.C., Griffey S.M.: Response to insulin treatment and survival in 104 cats with diabetes mellitus (1985-1995). J Vet Intern Med 12, 1-6, 1998.

62. Fall T., Hamlin H.H., Hedhammar A., Kämpe O., Egenvall A.: Diabetes mellitus in a population of 180,000 insured dogs: incidence, survival, and breed distribution. J Vet Intern Med 21, 1209-16, 2007.

63. Callegari C., Mercuriali E., Hafner M., Coppola L.M., Guazzetti S., Lutz T.A., Reusch C.E., Zini E.: Survival times and prognostic factors in cats with newly diagnosed diabetes mellitus: 114 cases (2000-2009). J Am Vet Med Assoc 243, 91-5, 2013.\