Informujemy właścicieli o możliwości wykonywania samodzielnych pomiarów stężenia glukozy glukometrem w domu dwa razy dziennie przed podaniem insuliny. Nie uważamy jednak, aby było to potrzebne przy stosowaniu insuliny bezszczytowej. Może za to prowadzić do niepotrzebnych modyfikacji terapii – właściciele obawiają się zwykle podać insulinę, gdy glukometr pokazuje niskie stężenie glukozy, a i lekarz zazwyczaj z ostrożności zaleca obniżenie albo pominięcie dawki. Wielokrotnie w warunkach szpitalnych widzieliśmy, że nie ma wskazań do takiego doraźnego modyfikowania dawki glarginy na podstawie wykonywanych dwukrotnie w ciągu doby pomiarów glukozy. Przedłuża to jedynie niepotrzebnie proces stabilizacji glikemii. Pojedyncze badania nad zastosowaniem insuliny u kotów pokazują, że chociaż powoduje ona epizody hipoglikemii, to są one bezobjawowe i nie występuje po nich hiperglikemia reaktywna, czyli tzw. zjawisko Somogyi (Roomp i Rand, 2009, 2016).
Monitoring oparty na pomiarze stężenia fruktozaminy co dwa tygodnie do czasu jego stabilizacji i ustąpienia PU/PD, a potem co trzy miesiące (tab. II) daje naszym zdaniem wystarczająco dobre efekty, jeśli chodzi o zwalczanie cukrzycy i ustalenie dawki insuliny przy znikomym ryzyku wystąpienia klinicznie jawnej hipoglikemii. W znacznym stopniu redukuje on również stres właścicieli związany z wykonywaniem pomiarów glukozy i próbami zrozumienia otrzymywanych wyników. Dodatkową metodą kontroli w warunkach domowych, wartą polecenia, jest badanie paskowe moczu. W tym wypadku niepokojącym wynikiem nie jest obecność glukozy w moczu (niezależnie od stężenia), lecz jej brak, który może sugerować rozwijającą się hipoglikemię.
Dieta zwierząt chorujących na cukrzycę powinna być niskowęglowodanowa i wysokobiałkowa. Najbardziej praktyczne wydaje się stosowanie gotowych weterynaryjnych diet komercyjnych dla diabetyków. Największą przeszkodą przy stosowaniu odpowiedniej diety wydają się jednak sami pacjenci – badania wskazują, że zalecenia dietetyczne rzadko są przestrzegane przez właścicieli (Aptekmann i wsp., 2014). W przypadku gdy zwierzę konsekwentnie odmawia jedzenia specjalnej diety, zalecamy karmienie dotychczasową karmą, wychodząc z założenia, że przy stosowaniu insulinoterapii mniej niebezpieczną sytuacją jest, kiedy zwierzę je karmę o parametrach innych niż zalecane, niż kiedy odmawia jedzenia właściwej. Najistotniejszym czynnikiem przy doborze diety wydaje się ograniczenie kalorii, gdyż nadwaga utrudnia stabilizację glikemii.
Monitoring cukrzycy rozpoczyna się po ustąpieniu PU/PD i ustabilizowaniu stężenia fruktozaminy. W naszej opinii rozsądnym zaleceniem są regularne badania krwi co trzy miesiące z oznaczeniem stężenia fruktozaminy oraz pełnym badaniem morfologicznym i biochemicznym uwzględniającym aktywność lipazy trzustkowej (optymalnie mierzonej z zastosowaniem substratu DGGR lub metodą immunoenzymatyczną) ze względu na ryzyko zapalenia trzustki. W literaturze (Nelson, 2005) istnieje dokładna klasyfikacja pozwalająca na ocenę glikemii, oparta na stężeniach fruktozaminy (tab. II). W naszej praktyce nie udaje nam się zwykle osiągnąć na tyle stabilnych jej wartości, by uzasadniały one stosowanie tak wąskich zakresów. Za satysfakcjonujące uznajemy więc stężenia fruktozaminy między 350 a 500 µmol/l i według naszych obserwacji przy takich wynikach zwierzęta nie wykazują PU/PD i nie mają hipoglikemii. Należy jeszcze raz podkreślić, że leczenie cukrzycy ma przede wszystkim prowadzić do ustąpienia objawów klinicznych (głównie PU/PD), a normalizacja glikemii jest jedynie środkiem do celu, a nie celem samym w sobie!
Problemy ze stabilizacją glikemii
Utrzymywanie się hiperglikemii pomimo podawania insuliny może być spowodowane błędami ludzkimi lub insulinoopornością. Do błędów ludzkich leżących po stronie właściciela zaliczamy przede wszystkim niepodawanie zaleconych dawek insuliny (zapominanie albo stosowanie mniejszych dawek, bo tak się leczy cukrzycę u ludzi), nieprawidłowe wkłucie i podawanie insuliny poza zwierzę, a w przypadku insulin nabieranych z fiolki niedostosowanie strzykawki do stężenia danej insuliny. Insuliny występują najczęściej w stężeniu 40 j/ml (Caninsulin) lub 100 j/ml (Lantus) i należy do nich dobrać strzykawkę o właściwej pojemności. Nie stanowi to problemu, gdy używane są firmowe wstrzykiwacze (Thompson i wsp., 2015), możliwa jest jednak niedrożność igły, szczególnie gdy igła używana jest wielokrotnie.
Przez insulinooporność rozumiemy utrzymywanie się hiperglikemii pomimo stosowania insuliny dwa razy dziennie w dawce co najmniej 1,5-2 j/kg masy ciała. Podstawowe przyczyny insulinooporności to:
- Niektóre leki – głównie glikokortykosteroidy i progestageny.
- Określone fazy cyklu płciowego u suk (diestus i ciąża).
- Zapalenia wywołujące stres, na przykład przewlekłe zapalenie trzustki, zakażenia układu moczowego (Forrester i wsp., 1999) oraz przyzębia.
- Endokrynopatie – poza nadczynnością kory nadnerczy (pies i kot) oraz niedoczynnością (pies) lub nadczynnością (kot) tarczycy bardzo istotna wydaje się akromegalia. Występuje ona u 15-30% kotów z cukrzycą i prawdopodobnie jest ważniejszą przyczyną insulinooporności niż nadczynność kory nadnerczy i nadczynność tarczycy (Niessen i wsp., 2015; Schaefer i wsp., 2017). Diagnostyka opiera się na oznaczaniu insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (ang. insulin-like growth factor 1, IGF-1), a wynik dodatni (czyli zwykle > 1 mg/l) wskazuje na obecność hormonalnie czynnego guza przysadki. Co ciekawe, większość kotów z laboratoryjnie i obrazowo potwierdzoną akromegalią, której towarzyszy cukrzyca, ma bardzo słabo wyrażone objawy kliniczne i na podstawie prawidłowego wyglądu zewnętrznego niemożliwe jest jej wykluczenie (Lamb i wsp., 2014). Pomimo trudności związanych z badaniem IGF-1 (konieczność przesyłania surowicy do badania w stanie głębokiego zamrożenia i wysoka cena oznaczania) wykonanie tego badania wydaje się uzasadnione u kotów z insulinoopornością.
Powikłania cukrzycy
Do ostrych powikłań cukrzycy zalicza się hipoglikemię, kwasicę ketonową, a także nieketonową hiperglikemię hiperosmolarną.
W przypadku insulin o wyraźnym szczycie działania (na przykład Caninsulin) klinicznie jawny epizod hipoglikemii może być wynikiem znacznego jednorazowego przedawkowania insuliny lub niezjedzenia posiłku. Przy stosowaniu insuliny bezszczytowej (glargina) jest to bardzo mało prawdopodobne, a wystąpienie objawów hipoglikemii jest zwykle konsekwencją długotrwałego podawania zbyt wysokich jej dawek. Stężenie fruktozaminy poniżej 350 µmol/l sugeruje przewlekłą hipoglikemię i powinno skłonić lekarza do zmniejszenia dawek insuliny (tab. II).
Zarówno kwasica ketonowa (ang. diabetic ketoacidosis, DKA), jak i nieketonowa hiperglikemia hiperosmolarna (ang. hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS) są ostrymi powikłaniami długotrwale utrzymującego się niedoboru insuliny (zarówno bezwzględnego, jak i względnego, czyli insulinooporności tkanek), a o tym, który z tych stanów wystąpi, decyduje nasilenie tego niedoboru. W przypadku ciężkiego niedoboru insuliny organizm zaczyna pozyskiwać energię z rozkładu tkanki tłuszczowej zamiast z glukozy. Tempo rozkładu kwasów tłuszczowych jest jednak większe niż zdolność tkanek do ich wykorzystania, czego skutkiem jest powstawanie dużych ilości kwaśnych ciał ketonowych (ketogeneza), czyli kwasu beta-hydroksymasłowego i acetooctowego. Ciała ketonowe, gromadząc się we krwi i w tkankach, wywołują kwasicę metaboliczną będącą istotą DKA. W przypadku mniej nasilonego niedoboru insuliny jej działanie jest wystarczające do powstrzymania ketogenezy, intensywna glukoneogeneza (tworzenie glukozy na przykład z aminokwasów) prowadzi jednak do dalszego nasilenia hiperglikemii. Ciężka hiperglikemia powoduje drastyczne zwiększenie diurezy osmotycznej, skutkujące odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi, co jest istotą HHS.
W praktyce powikłania te występują w czterech sytuacjach: 1) właściciel nie wiedział, że zwierzę choruje na cukrzycę, i nie było ono leczone, 2) właściciel przerwał leczenie cukrzycy, 3) zwierzę z cukrzycą było leczone nieskutecznie, czyli nie miało ustabilizowanej glikemii, 4) u zwierzęcia z cukrzycą i ustabilizowaną glikemią nagle rozwinęła się insulinooporność – zwykle na skutek ostrego, ciężkiego zakażenia lub ostrego zapalenia trzustki.
Zarówno HHS, jak i DKA należy podejrzewać u każdego pacjenta w ciężkim stanie ogólnym, z silnym odwodnieniem i zaburzeniami świadomości, u którego występuje hiperglikemia. Dalsze różnicowanie między tymi chorobami odbywa się na podstawie:
- obecności (w DKA) lub braku (w HHS) ciał ketonowych we krwi – do ich oznaczenia konieczny jest aparat bardzo podobny do glukometru (choć znacznie droższy), który mierzy stężenie kwasu beta-hydroksymasłowego, a za patologiczną uważa się wartość > 0,6 mmol/l (> 11 mg/dl)
- osmolalności surowicy, która jest zawsze podwyższona w HHS, a jedynie w części przypadków DKA. Osmolalność surowicy (mOsm/kg) można obliczać z dwóch wzorów (wszystkie stężenia w mmol/l):
Osmolalność całkowita (OsmT) =
= 2 × (Na+ + K+) + glukoza/18 + mocznik/2,8
(norma 290-310 mOsm/kg)
Osmolalność efektywna (OsmE) =
= 2 × Na+ + glukoza/18
(norma < 330 mOsm/kg)
