Ostre zapalenie trzustki jako konsekwencja zatruć u psów

Wybrane leki

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki jest istotnie większe w czasie leczenia padaczki z jednoczesnym wykorzystaniem bromku potasu i fenobarbitalu w porównaniu z monoterapią fenobarbitalem. W przebiegu leczenia skojarzonego u części pacjentów stwierdza się wysoką aktywność amylazy i(lub) lipazy trzustkowej w surowicy oraz objawy kliniczne zapalenia trzustki o różnym stopniu nasilenia (10, 21).

Ostre zapalenie trzustki notuje się również u psów leczonych antymonianem megluminy w przebiegu zakażenia Leishmania spp. Po 7-10 dniach od dołączenia megluminy do terapii łączonej z allopurynolem u leczonych zwierząt pojawiały się pierwsze objawy w postaci utraty apetytu, upośledzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, bladości błon śluzowych i silnego bólu w jamie brzusznej. Wyniki badań dodatkowych potwierdzały ostre zapalenia trzustki – stwierdzano charakterystyczne zmiany w obrazie USG oraz znaczący wzrost aktywności amylazy i lipazy trzustkowej (2, 18).

L-asparaginaza jest lekiem onkologicznym, stosowanym w praktyce weterynaryjnej w leczeniu chłoniaków i białaczek limfatycznych u psów i kotów. Enzym ten katalizuje reakcję hydrolizy L-asparaginy do kwasu asparaginowego i amoniaku, doprowadzając do obniżenia stężenia wolnej asparaginy w osoczu i zahamowania produkcji białka w zmutowanych komórkach, które nie syntetyzują tego aminokwasu (23). Wśród działań niepożądanych takiego leczenia wymienia się sporadyczne przypadki ostrego krwotocznego zapalenia trzustki (tzw. AAP, L-asparaginase-associated pancreatitis). W pojedynczych przypadkach stwierdzano istotny wzrost stężenia cPLI w surowicy bez objawów klinicznych, co wskazuje na subkliniczny charakter procesu zapalnego. Klinicznym przypadkom towarzyszyły natomiast typowe objawy ostrego zapalenia trzustki, a wstępna diagnoza była potwierdzana testem cPLI. Częstotliwość występowania oraz czynniki ryzyka zapalenia trzustki u psów poddawanych takiej terapii są dość trudne do ustalenia. Mechanizm powstawania ostrego zapalenia trzustki w czasie leczenia L-asparaginazą może mieć bardziej złożony charakter, wynikający z synergii działania stosowanych równocześnie leków (np. glikokortykosteroidy, winkrystyna) (23, 29).

Warto wskazać również na działania niepożądane występujące w przebiegu leczenia azatiopryną, stosowaną jako lek immunosupresyjny w przebiegu m.in. chorób tła autoimmunologicznego. Objawy niepożądane, w tym ostre zapalenie trzustki, pojawiają się po stosunkowo długim czasie terapii, dochodzącym nawet do 6-9 tygodni. W przebiegu choroby stwierdzano wyraźne objawy kliniczne (wymioty, brak apetytu, biegunka, silny ból w jamie brzusznej, obniżenie reakcji na bodźce) oraz znaczące podwyższenie aktywności amylazy i lipazy trzustkowej w surowicy (12).

Należy podkreślić, że we wszystkich wymienionych powyżej przypadkach objawy ze strony przewodu pokarmowego występujące w przebiegu zatrucia lub terapii wybranymi lekami są identyczne z objawami ostrego zapalenia trzustki (wymioty, biegunka, ból brzucha). Dlatego zaleca się uważne monitorowanie pacjenta w ciągu kolejnych dni po wystąpieniu zatrucia, aby mylnie nie uznać powracających zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego za nawrót objawów zatrucia i w ten sposób nie przeoczyć rozwijającego się zapalenia trzustki.

Leczenie

Leczenie ostrego zapalenia trzustki, niezależnie od przyczyny, obejmuje intensywną płynoterapię, środki przeciwbólowe, leki przeciwwymiotne oraz postępowanie dietetyczne. W przebiegu leczenia należy rozważyć również konieczność stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania oraz podanie heparyny.

Płynoterapia

Należy jak najszybciej rozpocząć dożylne podawanie płynów w celu zlikwidowania odwodnienia i uniknięcia wstrząsu hipowolemicznego. Ilość oraz rodzaj uzupełnianych płynów powinny uwzględniać stan odwodnienia pacjenta, aktualną utratę płynów, zaburzenia elektrolitowe oraz wyrównanie równowagi kwasowo-zasadowej. W przypadku pojawienia się DIC i zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS, Inflammatory Response Syndrome), które dość często towarzyszą zapaleniom trzustki, do standardowo stosowanych krystaloidów należy dołączyć syntetyczne koloidy lub osocze (2, 15, 25, 21). U zwierząt z hiperkalcemią leczenie dodatkowo obejmuje nasilenie diurezy oraz wydalania wapnia z moczem poprzez podawanie dożylne 0,9% roztworu NaCl w dawce 100-125 ml/kg/dobę, a następnie, po przywróceniu odpowiedniego stanu nawodnienia pacjenta, zastosowanie furosemidu w dawce 2-4 mg/kg m.c. p.o., s.c., i.v. co 8-12 godzin (7).

Terapia przeciwbólowa

Z danych pochodzących z medycyny człowieka wiadomo, że ostre zapalenie trzustki jest bardzo bolesne. Ponieważ zwierzęta potrafią ukrywać odczuwany ból, stosowanie leków przeciwbólowych w przebiegu zapalenia trzustki powinno być obowiązkowym elementem terapii (21, 28). Przykłady z medycyny weterynaryjnej pokazują, że postępowanie przeciwbólowe przynosi często znaczącą poprawę samopoczucia i stanu pacjentów. Standardowo stosowaną grupą leków są opioidy, najczęściej butorfanol (w dawce 0,2-0,4 mg/kg m.c. i.v., s.c., i.m. co 4-8 godzin), fentanyl w ciągłym wlewie dożylnym (w dawce 4-10 µg/kg m.c./godz.) lub w postaci plastrów (26) bądź buprenorfina (w dawce 0,01-0,02 mg/kg m.c. i.v., i.m. co 4-8 godzin) (7).

Leki przeciwwymiotne oraz dieta

Do najczęściej stosowanych leków przeciwwymiotnych należą maropitant (dawka 1 mg/kg m.c. i.v., s.c. co 24 godziny) lub metoklopramid (dawka 0,2-0,4 mg/kg i.m., s.c. co 8 godzin lub 1-2 mg/kg m.c./dobę w ciągłym wlewie dożylnym) (7). Tradycyjne podejście terapeutyczne zaleca również głodówkę w celu ograniczenia aktywności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Biorąc jednak pod uwagę patogenezę ostrego zapalenia trzustki, obecnie uważa się, że całkowite zaprzestanie podawania pokarmu do przewodu pokarmowego jest raczej nieuzasadnione i może nawet pogarszać stan pacjenta. Wskazania do zastosowania żywienia pozajelitowego są bardzo ograniczone i obejmują niepoddające się leczeniu wymioty i brak pobierania pokarmu utrzymujący się od minimum pięciu dni. W pozostałych przypadkach zaleca się podawanie (doustnie lub za pomocą sondy nosowo-żołądkowej albo dojelitowej) niewielkich porcji lekkostrawnego, średnio- lub niskotłuszczowego pokarmu od razu po ustaniu wymiotów (z reguły w czasie 48 godzin od wystąpienia objawów) (13, 21).

Pozostałe leki

Wprowadzenie antybiotykoterapii pozostaje sprawą kontrowersyjną. Przez długi czas uważano, że ze względu na powstające ryzyko posocznicy należy ją stosować w każdym przypadku zapalenia trzustki. Większość przypadków ostrego zapalenie trzustki u psów ma jednak charakter jałowy i bardzo rzadko bywa wikłana przez bakterie. Ponieważ osłabienie perfuzji tkanek i następnie ich znaczące niedotlenienie jest prawdopodobną przyczyną ostrego zapalenia trzustki (również tła toksycznego), zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, która ma za zadanie poprawić mikrokrążenie w narządzie, jest w pełni uzasadnione (2, 21, 28).

W przypadku zatrucia cynkiem należy rozważyć terapię swoistą związkami chelatującymi – solą wapniowo-disodową EDTA lub D-penicylaminą. Zaleca się rozcieńczenie Ca-EDTA w 5% glukozie i stosowanie w dawce 100 mg/kg m.c. podzielonej na cztery podania podskórne w ciągu doby. Dawka D-penicylaminy to 55 mg/kg m.c. dwa razy dziennie przez 10 dni (22).

Natomiast w przypadków psów zatrutych preparatami zawierającymi witaminę D₃, u których leczenie z zastosowaniem płynów i furosemidu nie przynosi rezultatu, a hiperkalcemia się utrzymuje, należy podawać również prednizon w dawce 1-2,2 mg/kg m.c. p.o., s.c., i.v. co 12-24 godziny. W przypadku psów zatrutych cholekalcyferolem została także dowiedziona skuteczność kliniczna pamidronianu (20). Pamidronian w dawce 1,3-2 mg/kg należy rozcieńczyć w 0,9% NaCl i podać dożylnie w ciągu dwóch godzin (7, 20).