Zakrzepica zatorowa tętnic u kotów – złożony problem interdyscyplinarny
dr hab. Andrzej Pomianowski
prof. nadzw. lek. wet. Hanna Pawelec
lek. wet. Karolina Hryniewicka
U kotów wykazujących objawy neurologiczne w postaci niedowładów lub porażeń kończyn lista możliwych przyczyn jest długa. Do głównych zaburzeń branych pod uwagę w diagnostyce różnicowej zalicza się powikłanie chorób serca, choroby krążków międzykręgowych, zator włóknisto-chrzęstny rdzenia kręgowego, mięsaka limfatycznego rdzenia, zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu zakaźnego zapalenia otrzewnej (FIP – ang. feline infectious peritonitis) oraz urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Najczęściej jednak przyczyną ostrego porażenia kończyn – zwłaszcza miednicznych – u kotów jest zakrzepica zatorowa tętnic (FATE – ang. Feline Arterial Tromboembolism). W większości przypadków pojawia się ona wtórnie do kardiomiopatii przerostowej (HCM – ang. Hypertrophic Cardiomyopathy), chociaż może towarzyszyć każdej formie kardiomiopatii kotów. Objawy kliniczne choroby zatorowo-zakrzepowej rozwijają się w sposób gwałtowny. Właściciele zazwyczaj są nieświadomi istnienia wcześniejszych zaburzeń zdrowotnych u zwierzęcia i opisują zachowanie kota jako prawidłowe aż do momentu wystąpienia objawów. W jednym z badań retrospektywnych u 90% kotów przed pojawieniem się choroby zatorowo-zakrzepowej nie ustalono rozpoznania niewydolności serca ze względu na jej utajony, bezobjawowy przebieg (15). Stawia to przed klinicystami konieczność kompleksowego podejścia do pacjenta, uwzględniającego zarówno protokoły badania neurologicznego, jak i kardiologicznego, oraz zastosowania szerokiego panelu badań laboratoryjnych w celu właściwej oceny przebiegu choroby.
Patogeneza
Głównym czynnikiem etiologicznym powstałej neuromiopatii niedokrwiennej kończyn miednicznych jest zakrzep umiejscowiony najczęściej w końcowej części aorty brzusznej (rozwidlenie aorty). Do innych potencjalnych miejsc tworzenia zatorów należą również tętnice ramienne, co powoduje wystąpienie objawów uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego na kończynach piersiowych. W przebiegu kardiomiopatii przerostowej skrzeplina zazwyczaj tworzy się w powiększonym lewym przedsionku albo lewym uszku serca. Gdy dojdzie już do uformowania skrzepliny, może ona pozostać w formie niezmienionej, rozbudować się lub też spowodować zator. Rozwojowi skrzepliny sprzyjają trzy zaburzenia znane jako triada Virchova, na którą składają się: zastój krwi, nadkrzepliwość i uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych.
Wraz z poszerzeniem lewego przedsionka zmniejsza się prędkość przepływu krwi. W badaniu echokardiograficznym owo spowolnienie przepływu jest widoczne jako samoistne kontrastowanie. Zjawisko to bywa również opisywane jako „dym”. Polega ono na zwolnieniu przepływu i osadzaniu się oraz agregacji krwinek czerwonych i pozostałych składników krwi na ścianach naczyń. Owe zlepy komórek oraz makrocząsteczek często jawią się jako drobinki echogenicznego materiału w przedsionku i uszku serca. Ich obecność może stanowić czynnik ryzyka w rozwoju zakrzepicy zatorowej u kotów. Udowodniono ponadto, że u kotów z chorobą serca występuje nadkrzepliwość krwi. W doświadczeniu porównującym koty zdrowe z chorującymi na HCM u 45% osobników z HCM wyniki badań laboratoryjnych dowiodły istnienia nadkrzepliwości (1). W formowaniu się skrzepliny pewną rolę może odgrywać także uszkodzenie śródbłonka naczyniowego. Jego funkcjonowanie można ocenić, oznaczając we krwi stężenie biomarkerów obecnych w zdrowych komórkach śródbłonka, takich jak czynnik von Willebranda, cząsteczki adhezji komórkowej naczyń oraz E-selektyna (8). W jednym z badań wykazano, że u kotów z zakrzepicą zatorową występują wyraźnie wyższe stężenia antygenu czynnika von Willebranda w porównaniu z kotami, u których występuje tylko powiększenie lewego przedsionka (16).
Możliwe są trzy konsekwencje obecności skrzepliny w lewym przedsionku lub uszku serca. Zakrzep może pozostać niezmieniony i nie wywoływać żadnych objawów klinicznych, może ulec dalszej rozbudowie i potencjalnie upośledzać przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory bądź też może się rozpaść (częściowo lub całkowicie) i przemieścić do dalszych części ciała (zatorowość). U kotów najczęściej obserwuje się objawy spowodowane powstawaniem zakrzepów i zatorów (7). Zator zazwyczaj przemieszcza się wzdłuż ścian naczynia, gdzie panuje najmniejszy opór, i umiejscawia się w rozwidleniu aorty, uniemożliwiając dopływ krwi do obydwu kończyn miednicznych. Skrzeplina powodująca zator może być na tyle niewielkich rozmiarów, że doprowadza tylko do częściowego zamknięcia światła tętnicy udowej, co ogranicza występowanie objawów klinicznych do jednej kończyny. Zakrzepy powodujące zatory mogą też lokalizować się w tętnicach nerkowych, czego skutkiem jest rozwój niewydolności nerek. Niektóre czynniki związane z samą skrzepliną również mogą upośledzać krążenie oboczne. Istnieje teoria mówiąca, że zakrzep będący przyczyną zatoru uwalnia serotoninę oraz tromboksan A2, co powoduje obkurczenie biegnących nieopodal naczyń krwionośnych, a w konsekwencji pogorszenie stanu pacjenta.
Do uszkodzenia tkanek w przebiegu zakrzepicy dochodzi nie tylko na skutek niedokrwienia spowodowanego zaczopowaniem światła tętnicy, ale także w następstwie reperfuzji, gdy przepływ krwi zostanie przywrócony. Niedokrwienie poprzez wiele różnych mechanizmów sprzyja powstawaniu reaktywnych form tlenu (ROS – ang. reactive oxygen species) oraz uszkodzeniu oksydacyjnemu. W warunkach beztlenowych nasila się proces glikolizy i wzrasta wytwarzanie mleczanów, co przyczynia się do rozwoju kwasicy metabolicznej. Wyczerpanie zapasów ATP powoduje w końcu upośledzenie działania pompy znajdującej się w błonie komórkowej. Pozwala to na ucieczkę z komórki jonów potasowych i napływanie do jej wnętrza jonów sodowych, wapniowych oraz chlorkowych. Takie przesunięcie elektrolitów prowadzi do obrzęku i śmierci komórki. W warunkach beztlenowych produkowanych jest także wiele mediatorów zapalnych oraz cząsteczek adhezyjnych. Dochodzi również do inaktywacji tlenku azotu oraz zahamowania działania prostacyklin, co nasila obkurczenie naczyń krwionośnych oraz agregację płytek krwi (11). W związku z przerwaniem przewodnictwa nerwowego, niedokrwiennym uszkodzeniem osłonek nerwów i zwyrodnieniem wallerowskim pojawia się dysfunkcja nerwów obwodowych. Zmiany patologiczne rozwijają się także w tkance mięśniowej.
Wraz z przywróceniem przepływu krwi dochodzi do uszkodzeń poreperfuzyjnych tkanek. Toksyczne produkty uboczne oraz mediatory zapalne są roznoszone po całym organizmie. Jony potasu uwalniane z komórek przechodzą do krążenia ogólnego, co może prowadzić do zagrażającej życiu hiperkaliemii. Gdy tlen staje się dostępny, zostaje wykorzystany do produkcji ROS, które następnie reagują i niszczą niemal każdą cząsteczkę w ciele, w tym tłuszcze, białka oraz DNA. Reaktywne formy tlenu wyzwalają samonapędzającą się reakcję peroksydacji lipidów, która skutkuje zwiększeniem przepuszczalności błony komórkowej i śmiercią komórki (11). W patogenezie uszkodzenia poreperfuzyjnego ważną rolę pełnią również neutrofile, przyczyniając się do produkcji ROS oraz uwalniając enzymy proteolityczne. Nadmierny napływ neutrofili wiąże się z fenomenem braku prawidłowego przepływu krwi, który charakteryzuje się zmniejszeniem ilości krwi przepływającej w jednostce czasu przez naczynia włośniczkowe po przywróceniu prawidłowej perfuzji, co jest wynikiem obrzęku komórek śródbłonka naczyniowego (13).
Objawy kliniczne
Chorują koty w wieku 5-7 lat, najczęściej samce, ale opisywano przypadki zachorowań zwierząt w wieku roku i w wieku 21 lat (2). Objawy kliniczne pojawiają się nagle, a zatem choroba ma zazwyczaj przebieg ostry, chociaż u wielu kotów równocześnie z zakrzepicą zatorową może występować zastoinowa niewydolność serca. Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia skrzepliny powodującej zator. Z uwagi na to, że najczęstszym miejscem jej lokalizacji jest końcowy odcinek aorty, u większości kotów obserwuje się porażenie albo niedowład kończyn miednicznych. Objawy neurologiczne są charakterystyczne dla uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego i obejmują niedowłady, porażenia, osłabienie lub brak odruchów rdzeniowych, szczególnie zginaczy, oraz zaburzenia świadomej propriocepcji. W ponad połowie tych przypadków zaburzenia występują w obydwu kończynach miednicznych (15). Rzadziej objawy neurologiczne dotyczą kończyn piersiowych – jednej lub dwóch, a czasem jednej kończyny miednicznej i jednej piersiowej po tej samej stronie.
