09/10/2019
Ryc. 2. Pacjent z całkowitym porażeniem kończyn miednicznych spowodowanym zatorem zakrzepowym zlokalizowanym w końcowym odcinku aorty. Objawy neuromiopatii niedokrwiennej.
W badaniu klinicznym chora kończyna jest zwykle chłodna w dotyku w porównaniu z pozostałymi kończynami, a jej mięśnie są napięte i bolesne. Tętno jest w niej zwykle niewyczuwalne, ale w przypadku częściowego zaczopowania tętnicy może być też słabo wyczuwalne. Można stwierdzić zblednięcie opuszek kończyn objętych zatorowością. Zmiany zarejestrowane podczas osłuchiwania klatki piersiowej, takie jak szmer, rozkurczowy rytm cwałowy lub niemiarowość, mogą potwierdzić podejrzenie choroby serca. Częstość uderzeń serca bywa różna – u kota może występować częstoskurcz albo rzadkoskurcz. Jeżeli u zwierzęcia doszło do obrzęku płuc, w polu płucnym pacjenta lekarz może wysłuchać trzeszczenia bądź nasilenie szmeru oskrzelowo-pęcherzykowego. Jednym z objawów bywa przyspieszenie oddechów i oddychanie przez otwartą jamę ustną. Może to być wynikiem wstrząsu i silnego bólu towarzyszącego zatorowości. Choroba zatorowo-zakrzepowa rozwijająca się w tętnicy nerkowej, krezkowej lub na terenie krążenia płucnego może spowodować niewydolność tych narządów, a w konsekwencji śmierć pacjenta. Zatory lokujące się na obszarze ośrodkowego układu nerwowego prowadzą do ataków drgawkowych i wielu zaburzeń neurologicznych.
Ostateczne rozpoznanie polega na wykazaniu zaczopowania tętnicy oraz ustaleniu bezpośredniej przyczyny tego zaburzenia. W tym celu stosuje się badania ultrasonograficzne z oceną przepływów doplerowskich w aorcie brzusznej i innych naczyniach, badania echokardiograficzne, elektrokardiograficzne, radiograficzne, angiograficzne i badania laboratoryjne w zależności od wyposażenia kliniki i decyzji właściciela zwierzęcia.
Ryc. 3. Ten sam pacjent co na ryc. 2, wykazujący w badaniu neurologicznym objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego na kończynach miednicznych.
We wszystkich przypadkach należy zgromadzić podstawowe informacje o pacjencie, na które składają się wyniki badania morfologicznego krwi, badania biochemicznego surowicy oraz ogólnego badania moczu. Parametry określone w badaniu morfologicznym krwi i ogólnym badaniu moczu pozostają zwykle w zakresie wartości referencyjnych. Badanie biochemiczne surowicy wykazuje natomiast nierzadko takie odchylenia od normy jak hiperglikemia oraz podwyższona aktywność aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej. Azotemia u kotów może wynikać z ograniczenia przepływu krwi przez nerki lub zaczopowania tętnicy nerkowej przez skrzeplinę. Z kolei hiperkaliemia bywa stwierdzana w momencie przyjęcia pacjenta albo rozwija się podczas leczenia z powodu współistniejącej martwicy niedokrwiennej nerki bądź zespołu poreperfuzyjnego (jony potasu są wówczas uwalniane z niedokrwionych komórek mięśni szkieletowych). Wspomniana hiperkaliemia może być na tyle zaawansowana, że wymaga leczenia. Do innych zaburzeń występujących u kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową należą: hipokalcemia, hiperfosfatemia, hipokaliemia oraz hiponatremia (14). Znacznie podwyższona bywa również aktywność kinazy kreatynowej.
W momencie przyjmowania pacjenta czas protrombinowy (PT) oraz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) są zwykle prawidłowe (15). Możliwe jest także oznaczanie stężenia D-dimerów (produktów rozpadu usieciowanej fibryny), ale wykazano jego podwyższenie jedynie w blisko 50% przypadków kotów z zakrzepicą zatorową (16). Jest to jednak badanie raczej nieswoiste, ponieważ stężenie tych związków bywa podwyższone również w przebiegu zakrzepicy wywołanej innymi przyczynami (na przykład zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, choroba nowotworowa, uszkodzenia wątroby, krwawienie). Z uwagi na to, że występowanie choroby zatorowo-zakrzepowej zostało udokumentowane u kotów z nadczynnością tarczycy, wskazane może być u nich także wykonanie profilu tarczycowego w badaniu biochemicznym surowicy (14).
Nawet jeżeli w badaniu osłuchowym klatki piersiowej u pacjenta nie stwierdza się zmian, warto wykonać u niego badanie radiograficzne klatki piersiowej. W jednym z badań u 88% kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową wykazano powiększenie sylwetki serca (9). U pacjentów, u których dotychczas nie obserwowano żadnych niepokojących objawów, kardiomegalia może stanowić dowód współistniejącej choroby serca. W badaniu radiograficznym klatki piersiowej czasem obserwuje się u nich także cechy obrzęku płuc lub obecności płynu w jamie opłucnej bądź też uzyskuje się potwierdzenie występowania choroby nowotworowej płuc.
Badanie echokardiograficzne również ma ogromne znaczenie w ustaleniu, czy to właśnie choroba serca stanowi przyczynę zatorowości. Może być ono też przydatne w wykazaniu tworzenia się dodatkowych zakrzepów u pacjenta. Czasami udaje się zaobserwować u niego skrzeplinę w lewym uszku lub lewym przedsionku serca.
Kot z incydentem zatorowości jest pacjentem w stanie krytycznym, wymagającym szybkiej interwencji. Często zanim wdroży się swoiste leczenie w kierunku zakrzepicy, należy zapobiec zaburzeniom, które stanowią większe zagrożenie dla życia zwierzęcia.
Początkowy etap intensywnej terapii polega najczęściej na leczeniu zastoinowej niewydolności serca (CHF – ang. congestive heart failure). Standardowo obejmuje ono tlenoterapię oraz podawanie furosemidu. Następnym etapem jest zwalczanie bólu. Neuropatia niedokrwienna wywołana chorobą zatorowo-zakrzepową jest niezwykle bolesna, a zatem zwalczanie bólu stanowi priorytet w leczeniu pacjentów z zatorowością. Aby zapewnić skuteczną analgezję, u większości kotów niezbędne jest zastosowanie opioidów. Dobrym rozwiązaniem jest wówczas podanie hydromorfonu (0,1 mg/kg m.c. dożylnie co dwie do czterech godzin), buprenorfiny (0,02 mg/kg m.c. dożylnie co sześć do ośmiu godzin) lub fentanylu (bolus dożylny 2-3 µg/kg m.c., a następnie 2-3 µg/kg/godzinę w ciągłej infuzji dożylnej). Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg dożylnie, domięśniowo albo podskórnie) ma minimalne działanie przeciwbólowe, umożliwia jednak uspokojenie i sedację zwierzęcia.
Koty niecierpiące na zastoinową niewydolność serca mogą wymagać płynoterapii, zwłaszcza jeżeli stwierdza się u nich odwodnienie. Utrzymanie właściwego przepływu krwi przez wątrobę i nerki pomaga usunąć toksyczne produkty przemian metabolicznych powstałe w trakcie niedokrwienia. Przy stosowaniu terapii płynowej należy uwzględnić zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Leczenie zaawansowanej hiperkaliemii (stężenie potasu w surowicy > 8 mmol/l lub objawowy rzadkoskurcz) polega na podaniu dożylnego bolusa 25% glukozy w dawce 1 ml/kg m.c. z równoczesną iniekcją dożylnej insuliny krótkodziałającej w ilości 0,5 j.m./kg albo bez iniekcji. W przypadku utrzymującego się podwyższonego stężenia potasu we krwi pomimo podjętego leczenia konieczne może być zastosowanie wodorowęglanu sodu w dawce 0,5-2 mmol/kg m.c., podawanego dożylnie w ciągu 30 minut.
Do głównych sposobów koncentrujących się na zwalczaniu zakrzepu należą: stosowanie heparyny, leczenie trombolityczne, chirurgiczne usunięcie skrzepliny bądź też połączenie wszystkich trzech powyższych.
Heparyna to glikozaminoglikan polisiarczanowy, który po połączeniu z antytrombiną powoduje przede wszystkim zahamowanie aktywności czynnika IIa (trombiny) oraz czynnika Xa (w pewnym stopniu aktywność czynników IXa, XIa i XIIa również podlega zahamowaniu) (34). Istnieją dwie formy heparyny – niefrakcjonowana oraz frakcjonowana, nazywana także drobnocząsteczkową (HDC). Cząsteczki heparyny niefrakcjonowanej są większe i mają mniej przewidywalne działanie w porównaniu z cząsteczkami HDC. Te ostatnie są bowiem na tyle małe, że nie mogą wiązać jednocześnie trombiny i antytrombiny, a zatem hamują jedynie aktywność czynnika Xa (10). Sprawia to, że zastosowanie HDC w leczeniu wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań w postaci krwotoku, ponieważ nie jest zakłócana aktywność czynnika II (trombiny).
Aktualne zalecenia dotyczące podawania heparyny niefrakcjonowanej w dawce 300 j.m./kg m.c. podskórnie co osiem godzin opierają się na wynikach badania przeprowadzonego na zdrowych kotach, które wykazało, że takie dawkowanie zapewnia osiągnięcie stężenia heparyny podobnego do tego, które jest uważane za terapeutyczne u ludzi (6). Heparyna stosowana jest przez 2-4 dni, aby zapobiec dalszemu powstawaniu zakrzepów.
Najczęściej używanymi produktami HDC, które zostały dopuszczone do stosowania u ludzi, a są podawane także kotom w celu zapobiegania zatorowości, są dalteparyna oraz enoksaparyna. Zalecane obecnie dawki wynoszą 100 j.m. dalteparyny dwa razy dziennie podskórnie oraz 1 mg/kg m.c. enoksaparyny podskórnie dwa razy dziennie.
