Wprowadzenie najbardziej odpowiedniego leczenia wymaga precyzyjnego i wiarygodnego rozpoznania. Metodą, która w wielu przypadkach jest kluczowa dla jego ustalenia, jest badanie mikroskopowe, w tym badanie histopatologiczne. Procedurą pozwalającą na zweryfikowanie rozpoznania jest zasięganie drugiej opinii. Procedura ta jest standardem w medycynie człowieka. W niektórych ośrodkach stosujących złożone metody terapii druga opinia jest obligatoryjna. Artykuł prezentuje informacje na temat roli drugiej opinii w patologii weterynaryjnej.
Wprowadzenie
Świat nie jest idealny, a ludzie nie są nieomylni, dlatego w medycynie wprowadzono zasadę drugiej opinii. W medycynie człowieka drugiej opinii poszukuje najczęściej sam pacjent (lub jego przedstawiciel, na przykład ubezpieczyciel pragnący upewnić co do zaproponowanego leczenia, którego koszty ma pokryć), gdy z różnych powodów nie jest zadowolony ze „swojego lekarza” (szacunkowo zdarza się to mniej więcej w 50% przypadków) (1, 2). Sytuacje takie występują także w weterynarii. Zapewne znamy z własnych doświadczeń klientów, którzy przyprowadzają pacjenta do naszego zakładu leczniczego, uprzednio dokonawszy „rajdu” po większości pobliskich przychodni, lecznic lub gabinetów weterynaryjnych. Niektórzy z tych klientów uważają, że ustalone do tej pory rozpoznanie nie pasuje do z góry postawionej przez nich tezy. Liczni klienci szukają jednak lekarza weterynarii, który w sposób profesjonalny zajmie się ich podopiecznym, bo w ich opinii do tej pory na takiego jeszcze nie trafili. W medycynie weterynaryjnej nie prowadzono jak dotąd badań dotyczących przesłanek, które skłaniają do podejmowania decyzji o zasięgnięciu drugiej opinii, dlatego powyższe stwierdzenia pozostają w sferze domysłów i niepotwierdzonych naukowo obserwacji własnych.
Niepoprawna diagnoza może w znaczący sposób narazić pacjenta na niepotrzebne i często szkodliwe działania medyczne (3-5), w tym diagnostyczne i terapeutyczne, a właściciela na niepotrzebny stres, marnotrawstwo jego cennego czasu oraz nieuzasadnione koszty. Najbardziej skrajnym przejawem niekorzystnych konsekwencji nieprawidłowej diagnozy w medycynie weterynaryjnej jest eutanazja pacjenta, który nie powinien być jej poddany. Dotyczy to sytuacji, gdy właściciel zwierzęcia podejmuje decyzję o jej wykonaniu w oparciu o sugestie lekarza kierującego, który wyciągnął nieprawidłowe wnioski z wykonanych badań lub zaniechał ich przeprowadzenia (patrz ramka „Opis przypadku”).
Opis przypadku
Przypadek prezentuje kota, który został doprowadzony do lecznicy w celu przeprowadzenia eutanazji z powodu raka wargi (ryc. 1). Właściciel poinformował, że był już z kotem u innego lekarza, który na podstawie oględzin stwierdził, że „kot ma raka i nic się nie da zrobić”, podał leki przeciwbólowe i zasugerował eutanazję, gdyby stan zwierzęcia nie poprawił się po lekach. Stan kota poprawił się na krótko, ale po kilku dniach znowu przestał on jeść i właściciel zdecydował się na eutanazję. Kot został doprowadzony do innej lecznicy z pytaniem „czy da się coś jeszcze zrobić w tym przypadku?”, a gdyby nie było to możliwe, opiekun chciał poddać kota eutanazji.
U pacjenta nie przeprowadzono wcześniej żadnych badań potwierdzających podejrzenie kliniczne. Zaproponowano zatem właścicielowi, żeby wykonać przynajmniej badanie cytologiczne i ustalić, jaki jest rzeczywisty problem dręczący kota. Materiałem do badania cytologicznego była zeskrobina pobrana z powierzchni zmiany za pomocą jałowego skalpela i przeniesiona na szkiełko mikroskopowe. Materiał wysuszono, zabarwiono odczynnikiem Giemsy i poddano ocenie w mikroskopie świetlnym. W badaniu cytologicznym stwierdzono dość liczne komórki jądrzaste z dominacją eozynofilów (ryc. 2) i na podstawie obrazu cytologicznego oraz klinicznego ustalono rozpoznanie wrzodu eozynofilowego. Zastosowano leczenie za pomocą iniekcji glikokortykosteroidów. Stan kota znacznie się poprawił, a zmiana wargi zaczęła się goić. Ryc. 3 prezentuje tego pacjenta po ponad dwóch latach od drugiej wizyty. Według właściciela wrzód więcej na nawrócił. Kot padł trzy lata później z powodu przewlekłej niewydolności nerek.
Jedną z dziedzin medycyny, w których zasada drugiej opinii jest szczególnie często stosowana, jest patomorfologia kliniczna, obejmująca badanie histopatologiczne (badanie wycinków tkankowych) oraz badanie cytologiczne (badanie materiału komórkowego). Wydaje się, że w przeciwieństwie do licznych zautomatyzowanych i zobiektywizowanych metod diagnostycznych (badanie morfologiczne i biochemiczne krwi, testy antygenowe, badania serologiczne) badanie mikroskopowe jest obarczone stosunkowo dużym subiektywizmem (rozpoznanie ustala nie maszyna, lecz człowiek w oparciu o posiadaną wiedzę). W zależności od rodzaju próbki, charakteru zmiany i doświadczenia patologa wiarygodność badań mikroskopowych waha się w granicach 50-100%. Z tego względu w licznych placówkach medycznych przed podjęciem niektórych procedur terapeutycznych obowiązkowym postępowaniem jest druga opinia „własnego” patologa (4). Odnosi się to szczególnie do tych przypadków, gdy planowane leczenie jest kosztowne oraz może w znaczący sposób wpłynąć na jakość życia pacjenta (wysokie ryzyko powikłań, znaczne okaleczenie).
Podjęcie decyzji o zasięgnięciu drugiej opinii w medycynie weterynaryjnej może być zainicjowane przez lekarza klinicystę opiekującego się pacjentem lub właściciela pacjenta. W medycynie człowieka dokonano przeglądu piśmiennictwa wskazującego, jakie czynniki wpływają na decyzję o zasięgnięciu drugiej opinii na życzenie pacjenta (1, 2, 5). Najczęściej bodźcem do zasięgnięcia drugiej opinii przez pacjentów były: chęć potwierdzenia rozpoznania i upewnienia się co do zaproponowanego leczenia przy braku satysfakcji w kontakcie z pierwszym lekarzem („lekarz poświęcił za mało czasu na wizytę”), chęć uzyskania pełniejszej informacji na temat rozpoznanej choroby, utrzymywanie się objawów choroby pomimo wprowadzenia zaproponowanego leczenia oraz pojawienie się efektów ubocznych terapii (1, 2, 5).
Nieco częściej drugiej opinii poszukują kobiety, osoby z wyższym wykształceniem, lepiej sytuowane ekonomicznie, w średnim wieku (49-59 lat). Niektórzy pacjenci zostali namówieni do zasięgnięcia drugiej opinii przez członków rodziny lub znajomych (2). Zdecydowana większość pacjentów była usatysfakcjonowana z wyniku drugiej opinii. Czuli się oni dobrze poinformowani i uspokojeni, a według ich opinii lekarz w trakcie drugiej konsultacji udzielał rzeczowych odpowiedzi, szczegółowo wyjaśniał problemy, był bardziej przyjacielski i słuchał pacjentów z większą uwagą (2). W badaniach tych wykazano, że druga opinia zazwyczaj potwierdzała pierwotne rozpoznanie. W części przypadków rozpoznanie uległo doprecyzowaniu, ale w zależności od ocenianych badań zmiany rozpoznania dokonano w 10-62% przypadków (2, 5). Pośród pacjentów onkologicznych w efekcie drugiej konsultacji w 42% przypadków zmieniono zaproponowane wcześniej leczenie (2).
Brak jest informacji na temat intencji, które leżą u podstaw zasięgania drugiej opinii przez właścicieli pacjentów weterynaryjnych. Natomiast zasadniczą przesłanką skłaniającą lekarza weterynarii prowadzącego pacjenta do zasięgnięcia drugiej opinii jest rozbieżność pomiędzy ustalonym rozpoznaniem a wynikami zleconych badań dodatkowych. Może to odnosić się zarówno do powtórnego badania „automatycznego”, na przykład badania morfologicznego lub badania biochemicznego krwi, jak i badania wykonywanego przez specjalistę z danej dziedziny (badanie USG, badanie mikroskopowe). W przypadku badania histopatologicznego nowotworu lekarz kierujący często zasięga drugiej opinii z powodu braku informacji na temat zajęcia naczyń przez proces nowotworowy, doszczętności zabiegu, stopnia złośliwości histologicznej lub aktywności mitotycznej komórek (6).
Druga opinia w onkologii weterynaryjnej
Mówiąc ogólnie, druga opinia w patomorfologii klinicznej może mieć trojaki charakter: brak niezgodności diagnostycznych (wynik pierwszego badania i druga opinia są całkowicie zbieżne lub istnieją niewielkie rozbieżności mianownictwa, niewypływające na ostateczne rozpoznanie), częściowa niezgodność diagnostyczna (na przykład zmiana podtypu guza, zmiana stopnia złośliwości guza, brak informacji na temat marginesów histologicznych czy zajęcia naczyń), całkowita niezgodność diagnostyczna (zmiana rozpoznania patologicznego z nowotworu złośliwego na niezłośliwy lub odwrotnie, zmiana typu histologicznego guza) (6, 7). Dodatkowo stwierdzoną niezgodność można klasyfikować na podstawie jej znaczenia klinicznego jako: niezgodność o małym znaczeniu klinicznym (rozbieżność nie ma wpływu na zalecenia dotyczące leczenia i rokowanie lub ma niewielki wpływ) oraz niezgodność o dużym znaczeniu klinicznym (rozbieżność na tyle istotna, że zmienia podejście terapeutyczne, zmienia rokowanie albo modyfikuje procedurę oceny stopnia zaawansowania klinicznego choroby) (6).
Pośród badań dotyczących znaczenia drugiej opinii w patologii weterynaryjnej na uwagę zasługują dwa badania przeprowadzone przez Regan i wsp. (7, 8). W pierwszym z nich na 340 przypadków, w których dysponowano drugą opinią w badaniu histopatologicznym, pełną zgodność wyników pierwszego i drugiego badania uzyskano w 70% przypadków, niezgodność częściową odnotowano w 20% przypadków, a całkowitą niezgodność diagnostyczną w 10% przypadków (7). Aż w 17% przypadków niezgodności były na tyle znaczące, że w istotny sposób wpłynęły na postępowanie lecznicze i rokowanie (7). Zdecydowanie częściej niezgodności rozpoznania obserwowano u psów (19% przypadków) niż u kotów (5% przypadków). W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez ten sam zespół (8), obejmującym 52 przypadki, stwierdzono znaczący odsetek (aż 48%) rozbieżności diagnostycznych pomiędzy pierwszym i drugim badaniem. W 29% przypadków rozbieżność była częściowa, a w 19% – całkowita. Co więcej, znaczącą rozbieżność o znaczeniu klinicznym stwierdzono aż w 39% przypadków (8).
W jednym z najnowszych badań oceniających znaczenie drugiej opinii w onkologii weterynaryjnej różnego rodzaju niezgodności pomiędzy pierwszym i drugim badaniem stwierdzono w 49,5% przypadków, z czego aż w 38,5% przypadków niezgodność miała duże znaczenie kliniczne. Dotyczyło to szczególnie zmiany rozpoznania z „nowotwór niezłośliwy” na „nowotwór złośliwy” lub odwrotnie (6). Implikacje kliniczne ze zmianą rokowania i koniecznością modyfikacji terapii może też mieć zmiana stopnia złośliwości niektórych nowotworów, na przykład guzów komórek tucznych u psów i mięsaków tkanek miękkich u psów (6). Pośród przesłanek, które skłaniały do zasięgnięcia drugiej opinii, dominowały te związane z samym guzem – nietypowy lub niezróżnicowany guz (31% wskazań do zasięgnięcia drugiej opinii), kwestionowanie pierwotnego rozpoznania (niezgodność rozpoznania z obrazem klinicznym lub wynikami badań obrazowych, 24,8% wskazań do zasięgnięcia drugiej opinii) oraz konieczność wykonania barwienia immunohistochemicznego (17,45% wskazań do zasięgnięcia drugiej opinii) (6).
Oceniając znaczenie drugiej opinii, należy pamiętać, że nie powinna być ona z zasady uznawana za „złoty standard”/prawidłowe rozpoznanie. Z publikowanych badań wynika bowiem, że błąd interpretacyjny może pojawić się w trakcie pierwszej opinii, w drugiej opinii, a także w obu badaniach jednocześnie (7). W pewnym badaniu, w którym analizowano przebieg choroby pacjentów (13 przypadków ze znaczącą niezgodnością), wynik drugiej opinii uznano za zgodny z rzeczywistością w dziewięciu przypadkach, a w czterech przypadkach za zgodny z rzeczywistością uznano wynik pierwotnego rozpoznania (7). Co więcej, w innych badaniach wykazano, że zarówno badanie pierwsze, jak i drugie mogą być błędne, a prawidłowe rozpoznanie możliwe jest jedynie po prześledzeniu długookresowej historii choroby pacjenta (dokładne przeanalizowanie przebiegu choroby, jej postępu w czasie obserwacji klinicznej, reakcji na leczenie), wykonaniu trzeciego badania przez kolejnego patologa (najlepiej po konsylium), pobraniu kolejnych próbek do oceny histopatologicznej lub wykonaniu badań uzupełniających ocenę mikroskopową (barwienie immunohistochemiczne, badanie z zastosowaniem cytometrii przepływowej) (7, 8).
Potencjalne przyczyny niezgodności diagnostycznych
Rozbieżności pomiędzy wynikiem pierwotnego badania mikroskopowego a wynikiem drugiej opinii mogą być spowodowane między innymi błędem człowieka, w tym błędem interpretacyjnym – wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne. Często wynik jest uproszczony i nie zawiera wszystkich informacji, które mają znaczenie praktyczne (na przykład brak oceny stopnia złośliwości, jeżeli został opracowany dla danego typu nowotworu, brak oceny statusu marginesów histologicznych), a mogą być bez dodatkowego nakładu uzyskane w trakcie rutynowej oceny mikroskopowej preparatów. W części przypadków brak jest niestety jednoznacznych kryteriów oceny stopnia złośliwości histologicznej nowotworów złośliwych (niektóre systemy cechuje pewna uznaniowość, na przykład mięsaki tkanek miękkich u kotów) lub istnieją różne systemy klasyfikacji (na przykład występują znaczne różnice pomiędzy patologami weterynaryjnymi w interpretacji stopnia złośliwości guzów komórek tucznych i mięsaków tkanek miękkich u psów, sięgające nawet 25-30%). Podobnie jest z oceną takich parametrów jak nasilenie proliferacji komórek nowotworowych (istotny czynnik rokowniczy w niektórych typach nowotworów – sposoby oceny liczby mitoz, indeksów mitotycznych lub nasilenia proliferacji opierają się na różnych kryteriach) albo oceną marginesów histologicznych (również w tym przypadku brak jednoznacznych kryteriów oceny doszczętności zabiegu chirurgicznego) (6).
Czynnikiem, który może wpłynąć na rozbieżności pomiędzy badaniem pierwszym i drugim, są różnice w dostępności do informacji klinicznych dla oceniającego patologa. Wątpliwości dotyczące pierwotnego rozpoznania, które „nie pasuje” do rozpoznania klinicznego oraz przebiegu choroby, skłaniają lekarza kierującego do zasięgnięcia drugiej opinii. Zostaje zatem wybrane kolejne laboratorium/inny patolog, któremu zleca się sporządzenie drugiej opinii i oprócz materiału (bloczki parafinowe i/lub szkiełka mikroskopowe) dostarcza się pełną dokumentację medyczną oraz informacje o wątpliwościach lekarza kierującego. Interpretacja obrazu mikroskopowego w oparciu o posiadane informacje kliniczne dotyczące przebiegu choroby i reakcji na leczenie jest znacznie ułatwiona, co podkreśla konieczność przekazania razem z materiałem oceniającemu go patologowi wyczerpującego zestawu informacji (6). Z badań własnych wynika, że skierowanie załączane do materiału przesyłanego do laboratorium, w którym ma być wykonane pierwsze badanie, zawiera pełne informacje kliniczne jedynie w 54% przypadków (9).
