08/03/2023
Leczenie farmakologiczne w tym wypadku polega na wzmożeniu diurezy, próbie rozpuszczenia kamieni i podawaniu leków przeciwbólowych (na przykład buprenorfiny), m.in. po to, żeby uniknąć skurczów spastycznych moczowodów. Zastosowanie może mieć też amitryptylina (lek przeciwdepresyjny) w dawce 0,5-2 mg/kg doustnie raz dziennie, która hamuje skurcze mięśni gładkich. U kotów możemy podawać również prazosynę w dawce 0,25-0,5 mg/kota doustnie co 12-24 godziny. Lek ten także powoduje relaksację mięśniówki moczowodów. Ważnym krokiem jest równoczesne wzmożenie diurezy poprzez płynoterapię dożylną połączoną z podawaniem mannitolu (diuretyk) w dawce 0,25-1 g/kg dożylnie dwa razy dziennie.
Leczenie zachowawcze można kontynuować do około 48 godzin. Jeżeli po tym czasie nie ma poprawy, należy podjąć chirurgiczną próbę udrożnienia moczowodu. Jedną z metod jest ureterotomia, czyli nacięcie ściany moczowodu przed niedrożnością. Niestety po jej wykonaniu może dojść do powikłania w postaci zwężenia, które również z czasem spowoduje niedrożność. Ureteroneocystostomia, czyli resekcja końcowego odcinka moczowodu, jest bardzo trudna w wykonaniu. Cystotomia, czyli otwarcie pęcherza moczowego z próbą przepchnięcia mineralizacji do jego światła, często kończy się niepowodzeniem.
Ze względu na trudności w klasycznych zabiegach na moczowodach testowane są nowe metody alternatywne. Należą do nich na przykład rozszerzenie stentem wprowadzanym do światła moczowodu lub obejście (bajpas) zatkania moczowodu przy użyciu specjalnych cewników nerkowych. Metody te mogą niejednokrotnie okazać się zbyt kosztowne i przez to niemożliwe do wykonania. Jeżeli nastąpiła utrata czynności nerki i całkowity zanik miąższu, zalecanym zabiegiem jest usunięcie nerki (nefrektomia).
Po udrożnieniu moczowodów lub nefrektomii należy zadbać o regularne badania kontrolne. Jako profilaktyka i zapobieganie kamicy ważne jest utrzymanie odpowiedniego pH i ciężaru właściwego moczu w zależności od rodzaju kamicy. W tym celu w przypadku wszystkich kamic należy dbać o odpowiednią ilość pobieranej wody (podawanie karm z dużą jej zawartością). Dzięki temu rozrzedzamy mocz, a zatem przeciwdziałamy tworzeniu większych konglomeratów kryształów. W razie potrzeby należy zastosować hydrochlorotiazyd, cytrynian potasu lub antybiotyki.
Rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od stanu klinicznego pacjenta i stopnia zaawansowania niedrożności. Obustronna niedrożność rokuje dużo gorzej. Najlepiej jeżeli kamica nerkowa zostanie wykryta jeszcze przed powstaniem niedrożności lub zanim dojdzie do uszkodzenia nerek. Ze względu na często niezauważalne objawy na początkowym etapie choroby należy badać zwierzęta profilaktycznie i kontrolować częściej te, które mają predyspozycje do powstawania kamicy.
Pacjentem autorów był kot rasy europejskiej, samiec w wieku około trzech lat, wychodzący na zewnątrz. Został przywieziony przez właściciela na zabieg sanacji zębów ze względu na poważne problemy stomatologiczne. Przed znieczuleniem wykonano kontrolne badania krwi, w tym oznaczenie SDMA, w których nie stwierdzono nieprawidłowości. Dodatkowo ze względu na przewlekłe problemy w jamie ustnej wykonano testy w kierunku FIV i FeLV. W obu przypadkach wynik był ujemny.
Przygotowując pacjenta do zabiegu sanacji, zwrócono uwagę na powiększony obrys brzucha, a palpacyjnie stwierdzono kulisty duży twór w jamie brzusznej. Badanie USG brzucha ujawniło po lewej stronie torebkę wypełnioną płynem, kształtem i lokalizacją odpowiadającą nerce. W okolicy miedniczki nerkowej widoczny był element dający cień akustyczny. Prawa nerka miała prawidłowy wygląd, zachowaną strukturę korowo-rdzeniową, nie występowało poszerzenie miedniczki nerkowej (pielektazja). W pęcherzu moczowym widoczny był hiperechogeniczny osad na dnie, nie zaobserwowano większych mineralizacji. Zdjęcie RTG uwidoczniło cieniującą mineralizację w obrębie ujścia moczowodu do miedniczki nerkowej.
Torebkę lewej nerki nakłuto w celu pobrania jej zawartości do dalszej diagnostyki. Oznaczono m.in. pH płynu (7,5) oraz wykonano badanie osadu, w którym stwierdzono obecność kryształów struwitowych. Płyn pobrano również na posiew, w którym wykazano obecność bakterii Staphylococcus pseudintermedius. Zastosowano antybiotyk zgodnie z wynikiem antybiogramu. Zalecono dietę zakwaszającą mocz.
Ryc. 1. Projekcja boczna RTG. Zaznaczony cieniujący kamień w ujściu miedniczki nerkowej.
Ryc. 2. Projekcja brzuszno-grzbietowa.
Ze względu na całkowity zanik miąższu nerki podjęto decyzję o jej usunięciu. Chora nerka była mniej więcej dwa razy większa od nerki zdrowej. Wykonano laparotomię w linii pośrodkowej. W początkowym etapie zabiegu oceniono zdrową nerkę. Następnie narządy jamy brzusznej przesunięto na stronę prawą, aby dokładnie uwidocznić nerkę zmienioną. Nacięto otrzewną ścienną, odpreparowano tkankę tłuszczową w okolicy narządu. W trakcie zabiegu opanowywano krwawienie z drobnych naczyń za pomocą pincety bipolarnej. Zlokalizowano wnękę nerki, w której obecna jest żyła nerkowa – odpreparowano ją i podwiązano dwiema przewiązkami z nici wchłanialnej monofilamentowej. Poniżej znaleziono tętnicę nerkową – podwiązano ją dwiema przewiązkami, jedną z nich podszyto, aby nie uległa zsunięciu. Należy uważnie odpreparowywać naczynia ze względu na możliwość występowania dodatkowych odgałęzień tętnicy nerkowej. Po podwiązaniu naczyń nerkę odpreparowano od strony grzbietowej i bocznej od ściany jamy brzusznej. Ostatnim etapem jest odpreparowanie moczowodu w kierunku od nerki do pęcherza moczowego. Podwiązano go w okolicy pęcherza moczowego podwójną przewiązką wchłanialną monofilamentową. Po usunięciu nerki zbliżono brzegi otrzewnej trzewnej i zamknięto jamę brzuszną.
Ryc. 3. Widok nerki z wodonerczem po otwarciu jamy brzusznej.
Ryc. 4. Chora nerka z przewiązkami na tętnicy nerkowej.
Ryc. 5. Usunięta nerka z moczowodem.
Ryc. 6. Zdjęcie RTG nerki po usunięciu z widoczną mineralizacją.
Po kilkunastu dniach od zabiegu wykonano kontrolne badania krwi z oznaczeniem parametrów nerkowych. Stwierdzono nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny i SDMA. Natomiast pH obniżyło się z 7,5 do 6,5, a w badaniu USG nie zauważono zmian w prawej nerce.
