Pseudokaletka maziowa okolicy łokciowej to choroba dotykająca młode psy dużych ras. Powstaje w wyniku urazu lub długotrwałego ucisku. Budową przypomina kaletkę maziową i jest zlokalizowana doogonowo od guza wyrostka łokciowego. Pomimo braku bolesności powoduje dyskomfort oraz może ulec zakażeniu. Z tego względu wskazane jest jej wyleczenie. Opracowanych zostało wiele metod leczenia pseudokaletki stawu łokciowego, za najbardziej skuteczną uważa się jednak usunięcie chirurgiczne tej deformacji.

Wstęp

Kaletka maziowa (łac. bursa synovialis) to zachyłek jamy stawowej powstający w miejscu, gdzie warstwa włóknista torebki stawowej jest na tyle cienka, że umożliwia uwypuklanie się błony maziowej. Stanowi łącznotkankowy twór o poduszkowatym kształcie, którego ściana przypomina budowę torebki stawowej. Wypełniona jest płynną zawartością podobną do mazi. Kaletki mogą, lecz nie muszą być połączone z jamą stawu. Struktury te zlokalizowane są w miejscach, gdzie mięśnie i ścięgna przemieszczają się nad kośćmi tworzącymi staw, a ich funkcją jest zminimalizowanie sił tarcia i zapewnienie ślizgania się tkanek miękkich podczas zginania i prostowania kończyn.

Zależnie od umiejscowienia kaletki mogą mieć różne nazewnictwo, na przykład kaletka maziowa podmięśniowa (łac. bursa synovialis submuscularis) i kaletka maziowa podścięgnowa (łac. bursa synovialis subtendinea), i są one zazwyczaj wrodzone. Te nabyte pojawiają się w okresie życia pozapłodowego i są przeważnie kaletkami maziowymi podskórnymi, które na podobieństwo kaletek wrodzonych powstają w miejscach, gdzie skóra ociera się w czasie ruchu o występy kostne, na przykład o guz wyrostka łokciowego (6). Fizjologicznie kaletki maziowe są cienkościenne i elastyczne, w wyniku nadmiernego obciążenia może jednak rozwijać się stan zapalny (bursitis), który charakteryzuje się zgrubieniem ścian kaletki i może prowadzić do powstania tzw. pseudokaletki (z ang. hygroma).

Patogeneza

Pseudokaletka to jama otoczona tkanką łączną włóknistą o zwartej strukturze, która nie ma połączenia z torebką stawową. Jest wypełniona jasnym, ciągliwym, przeziernym płynem o żółtej barwie. Z uwagi na brak wyścielenia nabłonkowego niepoprawne jest nazywanie jej torbielą. Przeważnie zlokalizowana jest doogonowo od guza wyrostka łokciowego tuż pod skórą i powstaje w wyniku urazu lub przewlekłego ucisku (8) (ryc. 1). Nieustanne drażnienie tkanek miękkich pokrywających wyrostek łokciowy jest powodem gromadzenia się przesięku, który ostatecznie zostaje otoczony włóknistą torebką. Tak więc pseudokaletka jest wynikiem reakcji obronnej organizmu na utrzymujące się podrażnienie tkanek.

Ryc. 1. Pseudokaletka maziowa stawu łokciowego zlokalizowana doogonowo od guza wyrostka łokciowego.

Zmiana jest najczęściej spotykana u psów dużych ras, u których okolica wyrostka łokciowego jest wyjątkowo narażona na urazy. Wynika to z faktu, że wyrostek łokciowy jest pokryty znikomą ilością tkanek miękkich. Pomiędzy kością łokciową a skórą znajduje się tylko warstwa tkanki podskórnej i powięź powierzchowna, co skutkuje brakiem amortyzacji tej okolicy podczas ucisku. U młodych psów dużych ras jest to szczególnie istotne ze względu na ich dużą masę ciała, żywiołowość i tendencję do przebywania w pozycji leżącej, nierzadko na twardej powierzchni. Wymienione cechy predysponują te rasy do omawianej choroby. Niekiedy pojawienie się pseudokaletki przy wyrostku łokciowym związane jest z dysplazją stawów biodrowych lub z innymi chorobami ortopedycznymi, co przy dłuższym odpoczynku i niechęci do ruchu może skutkować dłuższym czasem nacisku na tkanki miękkie pokrywające guz wyrostka łokciowego u psów przyjmujących pozycję leżącą na mostku (2).

Rozpoznanie

Rozpoznanie pseudokaletki opiera się na badaniu klinicznym i wywiadzie z właścicielem. Typowym pacjentem jest młody pies dużej rasy, u którego właściciel zaobserwował pojawienie się deformacji w okolicy stawu łokciowego. W wywiadzie należy uwzględnić pytania o rodzaj legowiska dla psa i o rodzaj podłóg w domu. W badaniu palpacyjnym zmiana jest miękka, chłodna, bezbolesna i w ograniczonym zakresie przesuwalna względem podłoża. Jak już wcześniej wspomniano, jest otorbiona i wypełniona płynem. Potwierdzeniem obecności pseudokaletki jest zazwyczaj wynik biopsji cienkoigłowej. Typowa zawartość pseudokaletki powinna być przezroczysta, żółtawego koloru, ciągliwa, o gęstej i lepkiej konsystencji. Czasami mogą pojawić się w niej krwiste elementy (ryc. 2). Ze względu na powierzchowną lokalizację i ubogie unaczynienie zmiana jest podatna na urazy, co może skutkować owrzodzeniem powierzchni skóry i zakażeniem. W przypadku zakażenia miejscowego – na przykład w sytuacji gdy biopsja nie została przeprowadzona w sposób aseptyczny, pseudokaletka staje się tęga, bolesna, o podwyższonej temperaturze miejscowej (2).

Niewielkie niezakażone deformacje są raczej defektem kosmetycznym. U psów o krótkich włosach zmiany o małych rozmiarach są dobrze widoczne, w odróżnieniu od psów z dłuższymi włosami, u których deformacje przyjmują zazwyczaj większe rozmiary, zanim zauważy je właściciel.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka pseudokaletki opiera się w głównej mierze na badaniu klinicznym. Biopsja cienkoigłowa i oględziny zawartości zmiany zazwyczaj są wystarczającą metodą do potwierdzenia podejrzenia pseudokaletki. Niemniej jednak w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zmiany takie jak ropień, tłuszczak, krwiak, nowotwór i zapalenie stawu. W tym celu powinno się wykonać badania obrazowe, które pozwolą ocenić strukturę zmiany. Aby potwierdzić rozpoznanie, można niekiedy posłużyć się także badaniem ultrasonograficznym deformacji i badaniem radiologicznym, dzięki którym można ocenić strukturę zmiany i sąsiednich tkanek (5, 9).

Leczenie

Leczenie pseudokaletki okolicy stawu łokciowego zależy od stopnia nasilenia objawów. W początkowych stadiach podstawowym zaleceniem jest zapewnienie psu miękkiego legowiska. Aspiracja płynu przy użyciu cienkiej igły może zostać wykonana w przypadku większych pseudokaletek, w celu zmniejszenia ciśnienia wynikającego z naprężenia tkanek miękkich. Punkcje same w sobie rzadko jednak przynoszą poprawę i mogą grozić zakażeniem (2). Po upuszczeniu płynu można podać miejscowo glikokortykosteroid w dawce przeciwzapalnej, dwukrotnie w odstępie od dwóch do czterech tygodni w zależności od zastosowanego preparatu (9).

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów i problem nawraca, konieczne może być chirurgiczne usunięcie pseudokaletki. Pacjenta układa się w pozycji bocznej, z wyprostowaną chorą kończyną wyciągniętą ku przodowi i lekko ku górze. Skórę dookoła deformacji nacina się eliptycznie, przechodząc przez środek pseudokaletki. Nie powinno się dokonywać zbyt obszernego cięcia skóry, ponieważ zamknięcie rany po usunięciu zmiany może być problematyczne. W związku z bliskim położeniem torebki stawu łokciowego należy ostrożnie odpreparowywać tkanki po stronie bocznej stawu łokciowego, tak aby jej nie uszkodzić. Ważne jest także, żeby nie uszkodzić torebki pseudokaletki, ponieważ wtedy jej zawartość rozleje się i trudno będzie usunąć całość zmiany (7, 9). Szczególną ostrożność należy zachować przy preparowaniu tkanek na samym guzie łokciowym. Pseudokaletka w tym miejscu jest zazwyczaj bardzo cienka i ściśle związana z podłożem.

W czasie zabiegu pomocne jest użycie pęsety bipolarnej w celu sprawnego tamowania krwawienia. Okolica pseudokaletki jest zazwyczaj bogato unaczyniona, a podwiązywanie wszystkich drobnych naczyń krwionośnych może być bardzo czasochłonne. Po usunięciu deformacji nadmiar skóry również można usunąć, a ranę zszyć warstwowo. Należy unikać pozostawiania wolnych przestrzeni sprzyjających gromadzeniu się wysięku lub krwi. Może to bowiem opóźnić gojenie rany albo przyczynić się do rozejścia jej brzegów. Pomocne są tzw. szwy wędrujące, które zapobiegają powstawaniu wolnych przestrzeni.

Po zabiegu konieczne jest założenie miękkiego opatrunku unieruchamiającego, który zapobiega powstaniu obrzęku i ogranicza ruchomość kończyny w stawie łokciowym, jak również chroni tę okolicę przy kładzeniu się zwierzęcia na podłodze. Opatrunek należy zmieniać co kilka dni, zwłaszcza w ciepłych porach roku, ale także w każdym przypadku przesiąknięcia opatrunku krwią. Zazwyczaj 10-14-dniowe utrzymywanie opatrunku jest wystarczające do uzyskania wygojenia. Przez cały czas noszenia opatrunku zwierzę powinno być w kołnierzu oraz mieć ograniczony ruch.