03/12/2024
Założenie opatrunku tylko na sam guz łokciowy jest niewystarczające. Z racji ruchomości okolicy oraz płytkiej pachy psów opatrunek taki ma tendencję do zsuwania się. Autorzy zazwyczaj zakładają opatrunek na całą kończynę, który pełni rolę unieruchamiającą, ale także jednocześnie podporową dla swojej górnej części.
Leczenie chirurgiczne wymaga uzupełnienia leczeniem farmakologicznym. Aby osiągnąć zadowalający efekt terapeutyczny, stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne w połączeniu z lekami przeciwbólowymi. Niekiedy konieczna jest antybiotykoterapia, jeżeli istnieje realne ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej bądź pseudokaletka była wcześniej zanieczyszczona lub zapalnie zmieniona. Ponadto właściciel bezwzględnie musi zadbać o miękkie podłoże do odpoczynku dla pupila.
Proces leczenia bywa długi i skomplikowany. Leczenie zachowawcze często nie przynosi zadowalających efektów, a pseudokaletka odnawia się. Z tego powodu zabieg chirurgiczny może być uznawany za najefektywniejszy sposób leczenia. Metoda ta obarczona jest jednak ryzykiem wystąpienia powikłań. Do najczęstszych z nich należy rozejście się brzegów rany. Wynika to z dużych naprężeń w okolicy stawu łokciowego, ale do wspomnianego powikłania może także dość wskutek ingerencji samego zwierzęcia – lizania rany, drapania, jak również zakażenia. Leczenie jest wtedy bardzo trudne i może trwać wiele tygodni, a rana może goić się przez ziarninowanie (ryc. 3). Pomocne w przyspieszeniu gojenia się rany może być zastosowanie przeszczepów skóry lub plastyka skóry (3).
Ryc. 3. Przypadek gojenia przez ziarninowanie po komplikacji w postaci rozejścia się brzegów rany powstałej po usunięciu pseudokaletki stawu łokciowego – pies, owczarek środkowoazjatycki, niekastrowany samiec w wieku 12 miesięcy, o masie ciała 75 kg.
Do zakażenia może dojść, jeżeli zabieg nie został przeprowadzony w jałowych warunkach lub doszło do zaniedbania rany pooperacyjnej. Za zakażenie rany odpowiedzialne są zazwyczaj bakterie należące do mikrobiomu skóry (8). Zdarzają się, choć rzadko, przypadki wznowy, pomimo chirurgicznego usunięcia zmiany. W takiej sytuacji zaleca się powtórzenie zabiegu.
Samica rasy owczarek środkowoazjatycki w wieku 10 miesięcy została przyjęta do lecznicy z powodu kulistej, rosnącej zmiany w okolicy wyrostka łokciowego prawej kończyny piersiowej. Z wywiadu wynikało, że pojawiła się ona około miesiąca wcześniej jako mała deformacja. W ciągu kolejnych dwóch tygodni zmiana powiększyła się do wielkości piłki golfowej, a w chwili przyjścia do lecznicy osiągnęła rozmiar piłki tenisowej (ryc. 4). Stan ogólny pacjentki był bardzo dobry. Badanie kliniczne nie wykazało żadnych nieprawidłowości – temperatura mierzona w odbytnicy wynosiła 37,5°C, liczba oddechów 20/min, tętno mierzone na tętnicach udowych 82/min, skorelowane z pracą serca, nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych powierzchownych.
Ryc. 4. Kulista deformacja w okolicy wyrostka łokciowego u 10-miesięcznej samicy rasy owczarek środkowoazjatycki w chwili przyjęcia do lecznicy dla zwierząt.
Palpacyjnie deformacja była miękka, niebolesna i w pewnym zakresie przesuwalna względem podłoża. Temperatura zmiany nie różniła się od tej okolicznych tkanek. Strukturę wnętrza zmiany sprawdzono, przykładając do niej sondę ultrasonograficzną. Obraz przedstawiał jamę wypełnioną jednorodnym, hipoechogennym płynem, z widocznymi jamami różnej wielkości, łączącymi się ze sobą (ryc. 5). Zadecydowano o pobraniu materiału metodą biopsji cienkoigłowej. W tym celu wygolono fragment skóry rozmiaru 2 × 2 cm na szczycie deformacji, skórę umyto ciepłą wodą i roztworem chloroheksydyny (Manusan), a na koniec odkażono spirytusem i jodyną, tak aby zachować sterylne warunki procedury. Pobrany płyn miał czerwonawą barwę, był lekko ciągliwy i klarowny, co potwierdziło podejrzenie obecności pseudokaletki (ryc. 6). Zadecydowano o chirurgicznym usunięciu zmiany. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu po uprzedniej ocenie aktualnych wyników badań krwi i badania echokardiograficznego.
Ryc. 5. Wielojamisty środek usuniętej deformacji.
Ryc. 6. Zdjęcie wykonane po biopsji cienkoigłowej zmiany. Barwa i konsystencja treści świadczą o obecności pseudokaletki maziowej.
Do premedykacji drogą dożylną użyto deksmedetomidyny o stężeniu 0,5 mg/ml w dawce 0,003 mg/kg m.c., metadonu w dawce 0,2 mg/kg m.c. i ketaminy w dawce 0,01 mg/kg m.c. Zastosowano propofol w dawce 1 mg/kg m.c. w celu indukcji znieczulenia ogólnego. Pacjentkę zaintubowano, znieczulenie prowadzono metodą wziewną z użyciem par izofluranu. Tkankę podskórną zszyto w dwóch piętrach szwem ciągłym, używając wchłanialnej nici PGA 2-0. Następnie skórę zszyto szwem przerywanym węzełkowym za pomocą niewchłanialnej nici nylonowej 3-0.
Po skończonym zabiegu na operowaną kończynę założono miękki opatrunek unieruchamiający, sięgający od palców do połowy trzonu kości ramiennej (ryc. 11). Płynoterapię podtrzymano aż do całkowitego wybudzenia się pacjentki. Przedzabiegowo podano podskórnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym (1 mg/kg m.c.) oraz meloksykam (0,4 mg/kg m.c.). Metamizol w dawce 10 mg/kg m.c. podano drogą dożylną po operacji. Pacjentkę wydano do domu z zabezpieczonym wenflonem. Następnego dnia podczas wizyty kontrolnej ponownie podano leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, wydano antybiotyk na kolejne pięć dni i probiotyk zawierający szczepy bakterii Lactobacillus sp. w tabletkach na następne siedem dni oraz zdjęto dojście dożylne. Opatrunek zmieniano co pięć dni przez dwa tygodnie. Czternastego dnia zdjęto szwy, a miejsce usunięcia pseudokaletki zostało w pełni wygojone.
Ryc. 7. Cięcie eliptyczne przeprowadzone przez boczną część pseudokaletki, uwidaczniające jej powierzchowne umiejscowienie.
Ryc. 8. Bliskie sąsiedztwo pseudokaletki i guza wyrostka łokciowego. Widoczne znaczne ścieńczenie ściany deformacji przy podstawie.
Ryc. 9. Wypreparowana pseudokaletka z zachowaniem ciągłości otaczającej ją torebki.
Ryc. 10. Usunięta deformacja.
Ryc. 11. Miękki opatrunek unieruchamiający, sięgający od palców do połowy trzonu kości ramiennej, założony bezpośrednio po zabiegu.
