W nawiązaniu do technik zmieniających biomechanikę stawu u psów, u kotów w chirurgii stawów zastosowanie znalazły także TPLO, TTA oraz inne powiązane z nimi osteotomie. Metody te nie będą omawiane w poniższej pracy, gdyż autor uważa, że nie przynoszą one żadnych istotnych korzyści w porównaniu z dobrymi metodami zastępowania uszkodzonego więzadła krzyżowego doczaszkowego i z tego powodu nie są one stosowane przez autora.
Stabilizacja zewnątrztorebkowa
Klasyczna stabilizacja zewnątrztorebkowa oparta jest na metodzie opisanej przez de Angelis i Flo (1, 3). Po zbadaniu śródoperacyjnym stawu kolanowego i ewentualnym usunięciu uszkodzonej części tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej przeprowadza się nić z tworzywa sztucznego dookoła trzeszczki bocznej lub bocznej i przyśrodkowej, potem nić spod trzeszczki przechodzi w dół po stronie bocznej lub bocznej i przyśrodkowej kości piszczelowej. Następnie nić przeprowadzana jest przez otwór w kości piszczelowej i z powrotem na stronę boczną pod więzadłem prostym rzepki. Napinamy mocno nić i wiążemy węzeł po uprzednim zamknięciu torebki stawowej. Węzeł należy umiejscowić pod powięzią (ryc. 5).
Technika ta jest bardzo prosta, operację należy jednak przeprowadzić z dużą starannością. Chciałbym poniżej wymienić błędy, które mogą doprowadzić do pęknięcia nici lub jej wczesnego poluzowania, i jednocześnie zaproponować sposoby na uniknięcie błędów:
- Podkłucie pod trzeszczką nie jest łatwe. W celu przeprowadzenia nici należy poprowadzić igłę od kierunku bliższego do dalszego lub odwrotnie, tak aby przeszła ona pomiędzy trzeszczką a kością udową. Następnie trzeba sprawdzić prawidłowość zakotwiczenia nici przez jej silne pociągnięcie. Minimalne wyrywanie się nici lub poruszanie się wraz z nią tkanki mięśniowej świadczy o nieoptymalnym ułożeniu nici i należy powtórzyć procedurę przeprowadzania nici.
- Otwór w kości piszczelowej powinien znajdować się jak najbliżej oryginalnego przyczepu piszczelowego więzadła krzyżowego doczaszkowego – bezpośrednio pod doczaszkową krawędzią łąkotki. Niestety najczęściej otwór wykonywany jest w grzebieniu kości piszczelowej (crista tibiae) co jest niekorzystne ze względów biomechanicznych. Im bliżej oryginalnych przyczepów więzadła – zarówno udowego, jak i piszczelowego – znajdują się punkty kotwiczenia, tym lepsza izometria protezy więzadła. Oznacza to jednakowe napięcie nici zarówno w pozycji wyprostowanej, jak i zgiętej stawu (6).
- Aby uniknąć uszkodzenia protezy/nici należy wywiercić jeden lub dwa kanały w odcinku bliższym kości piszczelowej i przeciągnąć nić pierwszą dopiero po przeprowadzeniu drugiej (unikając uszkodzenia nici przez końcówkę igły). Trzeba upewnić się, że nić nie jest uszkodzona przez igłę i że nie dojdzie do zawiązania węzła na nici, która jest uszkodzona/naruszona. W przypadku zastosowania techniki Flo z protezą więzadła położoną po stronie bocznej i przyśrodkowej należy boczną nić przeprowadzić przez otwór bliższy w kości piszczelowej, ponieważ jest on położony bardziej izometrycznie niż przyśrodkowy.
- Protezę więzadła należy przeprowadzić na stronę przeciwną w formie pętli ósemkowej pod więzadłem rzepki, a nie przez więzadło. Przeprowadzenie nici przez więzadło proste rzepki może doprowadzić do silnej kulawizny bądź wręcz spowodować przerwanie więzadła prostego rzepki.
- W celu utrzymania odpowiedniego napięcia nici należy używać węzła ślizgowego. Najpierw trzeba wykonać węzeł na nici położonej bocznie przy lekkim zgięciu stawu kolanowego i dodatkowej lekkiej rotacji zewnętrznej kości piszczelowej, a następnie zawiązać nić położoną przyśrodkowo. Przyśrodkową protezę więzadła zawiązujemy jako drugą, ponieważ jej położenie w tkankach w mniejszym stopniu odpowiada przebiegowi oryginalnego więzadła.
- Proteza więzadła powinna znajdować się na zewnątrz torebki stawowej i pod powięzią. Protezy więzadła położone na powięzi ulegają z czasem poluzowaniu, ponieważ materiał protezy nie jest ułożony w prostej linii pomiędzy punktami kotwiczenia i ruchy powięzi powodują stopniowe poluzowanie nici.
Autor najczęściej używa jako protezy nici niewchłanialnej, plecionej, o grubości EP 2 (USP6). Przy jej zastosowaniu konieczne jest pokrycie skóry folią jodowaną, aby uniknąć zakażenia bakteriami skórnymi. Po założeniu nici należy zamknąć powięź. Dodatkowo można wzmocnić stabilizację stawu za pomocą tkanek miękkich, poprzez założenie szwów materacowych na powięź uda i jednoczesne lekkie podpreparowanie powięzi w części doczaszkowej kości piszczelowej i zeszycie ich doczaszkowo od guzowatości piszczelowej. Dzięki temu uzyskujemy lekki nacisk powięzi na kość piszczelową, co przeciwdziała doczaszkowemu przemieszczaniu piszczeli i wspomaga działanie protezy więzadła (5).
Oprócz przedstawionej wyżej klasycznej i szeroko stosowanej na świecie techniki opisano wiele jej wariantów. Łączącą je cechą jest ułatwienie znajdowania optymalnych punktów kotwiczenia protezy i w miarę możliwości utworzenie przebiegu jak najbliższego oryginalnemu przebiegowi więzadła krzyżowego.
Bardzo dobry wariant zaproponował Haider (4) (ryc. 6). Po zakotwiczeniu nici w trzeszczce bocznej przeciąga się ją od strony bocznej przez tunel w kości piszczelowej na stronę przyśrodkową i następnie powraca się nią na stronę boczną przez drugi tunel prowadzący dokładnie do miejsca, gdzie zaczyna się pierwszy tunel. Technika ta jest idealna dla kotów, które zazwyczaj mają wykształconą tylko trzeszczkę boczną.
W przypadku metody „tight rope” tunele w kości piszczelowej i udowej należy wywiercić tak, aby proteza więzadła odtwarzała po stronie bocznej stawu kolanowego przebieg więzadła krzyżowego doczaszkowego. Zaletą tej metody jest zakotwiczenie nici w sposób pewny w nadkłykciu kości piszczelowej, dzięki czemu unikamy żmudnych manewrów z przeprowadzeniem nici dookoła trzeszczki. Specjalna przeznaczona do tego proteza zabezpieczana jest za pomocą metalowych klamer.
Stabilizacja wewnątrztorebkowa
Przez długi czas protezy wewnątrztorebkowe, stosowane rutynowo w medycynie człowieka, w medycynie weterynaryjnej były uważane za nieefektywne. Przyczyną było przedwczesne zrywanie tkanek pobieranych z mało wytrzymałej powięzi bocznej. Obecnie jednak stosuje się nowe, bardzo wytrzymałe i odporne na zrywanie tworzywa sztuczne. Jedna z takich metod, pochodząca z Francji, nazywa się Z Lig® i jest w ostatnich latach coraz częściej stosowana w Europie i Australii. Za pomocą nici z odpornego na zrywanie polietylenu (UHPME) wykonuje się anatomicznie poprawną rekonstrukcję przebiegu więzadła krzyżowego doczaszkowego. Proteza Z Lig jest odporna na działanie sił zginających i skrętnych, a jej porowata struktura ułatwia przerastanie jej przez tkankę łączną włóknistą. Materiał przeprowadzany jest przez tunele wiercone w miejscu oryginalnych przyczepów więzadła krzyżowego i blokowany za pomocą czterech śrub w obu kościach (ryc. 7). Technika wykonania zabiegu została wyczerpująco opisana u kotów w jednej z publikacji (2).
Metody oparte na zmianie biomechaniki stawu
Osteotomie redukujące skierowane doczaszkowo siły ścinające zasadniczo opracowane zostały dla psów. Istnieją jednak miniaturowe warianty TPLO (Tibia Plateau Leveling Osteotomy) i TTA (Tibial Tuberosity Advancement) przeznaczone dla kotów. W czasie tej operacji nie dochodzi do zastąpienia więzadła przez protezę. Koszt leczenia w porównaniu z techniką szwu bocznego jest jednak stosunkowo wysoki. Jeżeli dodatkowo weźmiemy pod uwagę sens dokonania zmiany biomechaniki stawu w porównaniu z techniką szwu bocznego, należy stwierdzić, że u kotów po urazach należy preferować technikę szwu bocznego, podczas gdy u psów konieczna jest korekcja niekorzystnie ukształtowanej na skutek działań hodowlanych kości piszczelowej. Z tego powodu autor we własnej praktyce nie stosuje u kotów TPLO i TTA.
Postępowanie pooperacyjne
Koty są w opiece pooperacyjnej pacjentami niewspółpracującymi. Z tego powodu materiał do szwu bocznego należy wybierać mocniejszy niż wynikałoby to z wielkości stawu. Opatrunki są przez koty bardzo źle tolerowane. U naszych pacjentów oprócz leczenia przeciwbólowego stosowanego przez 5-10 dni zalecamy cztery tygodnie utrzymywania wyłącznie w domu oraz fizjoterapię ukierunkowaną na odbudowę masy mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w stawie.
Tłumaczenie: dr n. wet. Jerzy Kirstein
Ryc. – Autor
