Wyniki leczenia chirurgicznego zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego i pseudoankylozy

Zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) to włóknista lub kostna fuzja wyrostka kłykciowego żuchwy z dołem żuchwowym kości skroniowej, która może mieć postać „prawdziwą” (wewnątrzstawową) lub „fałszywą” (wynikającą z blokady tkanek otaczających staw). Obie formy są rzadkie, mogą współistnieć i zwykle rozwijają się na skutek urazów, chorób zwyrodnieniowych, nowotworów lub stanów zapalnych. Nieleczone zesztywnienie prowadzi do poważnych powikłań, takich jak aspiracyjne zapalenie płuc, problemy z termoregulacją, niedożywienie lub trudności w dostępie do dróg oddechowych. Standardowym leczeniem jest chirurgiczne uwolnienie zrostu i przywrócenie ruchomości stawu, ponieważ metody zachowawcze, takie jak ćwiczenia rozciągające czy podawanie glikokortykosteroidów, niosą większe ryzyko nawrotu. U ludzi i zwierząt szybka, radykalna resekcja zmniejsza ryzyko ponownej ankylozy. Artroplastyka szczelinowa (GA), obejmująca m.in. usunięcie części kości żuchwy i skroniowej, jest powszechnie stosowana, a jej modyfikacja z zastosowaniem materiału międzypozycyjnego (IA), takiego jak przeszczep tłuszczu lub płat mięśniowo-powięziowy, u ludzi daje lepsze efekty – większe otwarcie jamy ustnej i mniejsze ryzyko nawrotu. W weterynarii IA była stosowana głównie u kotów, lecz dostępne dane są ograniczone i nie pozwalają jednoznacznie ocenić jej przewagi nad GA. 

Celem badania było porównanie wyników różnych technik chirurgicznych (SM, GA, IA, EO) stosowanych w leczeniu zesztywnienia i pseudozesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego u psów i kotów. Powikłania śródoperacyjne były rzadkie (wystąpiły tylko w jednym przypadku), natomiast powikłania pooperacyjne pojawiły się u połowy pacjentów, głównie w okresie długoterminowym. Najczęstsze powikłania to zaburzenia nerwowo-mięśniowe (19,2%), wady zgryzu (26,9%) oraz konieczność operacji rewizyjnej (15,4%). Mimo powikłań u wszystkich zwierząt zaobserwowano poprawę zakresu ruchu stawu, a wyniki kliniczne były generalnie dobre. W porównaniu z wcześniejszymi badaniami ciężkie powikłania zagrażające życiu były rzadsze, co może wynikać z selekcji pacjentów. Zaproponowano system punktacji oceniający sukces leczenia – 58,3% pacjentów podczas długotrwałej obserwacji osiągnęło wynik doskonały, 23,1% dobry, a 23,1% sprawiedliwy; nie zanotowano wyników słabych. Podsumowując: mimo ryzyka powikłań, stosowane techniki chirurgiczne znacznie poprawiają funkcję i jakość życia zwierząt z zesztywnieniem TMJ. 

Kluczowym czynnikiem sukcesu leczenia zesztywnienia TMJ jest poprawa zakresu ruchu (ROM) stawu − u psów średnia odległość międzyzębowa wzrosła z 10,3 do 65,3 mm, a u kotów z 5,7 do 33,6 mm. Choć pełny ROM nie został odzyskany, ponad połowa pacjentów osiągnęła bardzo dobrą odpowiedź (ROM ≥80%), a żadnemu nie wróciła ruchomość <20%. Opóźnienia w powrocie ruchomości mogą wynikać z zapalenia, przykurczów mięśni i uszkodzeń nerwów, dlatego ważne jest zapewnienie czasu na rekonwalescencję i odpowiednie nastawienie właścicieli. 

Rehabilitacja, obejmująca leki przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz fizjoterapię (masaże, ćwiczenia rozciągające, stymulacja elektryczna), jest kluczowa. Najskuteczniejszą metodą wspomagającą powrót ruchomości u zwierząt jest codzienne zachęcanie do maksymalnego otwierania ust poprzez zabawę i podawanie dużych kawałków jedzenia. 

W badaniu nie znaleziono związku między rodzajem diagnozy (zesztywnienie lub pseudozesztywnienie TMJ) a powikłaniami ani wynikami leczenia, co może wynikać z niewielkiej próby oraz wpływu innych czynników, takich jak technika chirurgiczna i planowanie. Stosowanie trójwymiarowego obrazowania i druku 3D nie miało istotnego wpływu na przebieg leczenia ani powikłania, choć CT i CBCT pozostają złotym standardem diagnostyki TMJ. Brak efektu planowania 3D może być spowodowany małą liczbą przypadków, mimo że w innych procedurach 3D poprawia precyzję i bezpieczeństwo, zwłaszcza u małych zwierząt. Natomiast technika chirurgiczna miała istotny wpływ na powikłania pooperacyjne, konieczność operacji rewizyjnych oraz ostateczne wyniki. Najczęściej stosowana technika EO dawała dobre rezultaty, natomiast SM wiązała się z największą liczbą powikłań i potrzebą kolejnych zabiegów. Wyniki dla SM były gorsze niż w innych badaniach, co może wynikać z różnic w liczbie i charakterystyce przypadków. 

Powikłania takie jak wady zgryzu i ponowne zesztywnienie stawu występowały często niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej, dlatego niezbędne jest regularne monitorowanie pacjentów. Szczególnie ważne jest kontrolowanie zakresu ruchu stawu (ROM) oraz wykonywanie badań obrazowych w celu wczesnego wykrycia nawrotów. Zaleca się comiesięczne pomiary ROM przez pierwsze 6 miesięcy po operacji, a w przypadku pogorszenia – wykonanie dodatkowych badań obrazowych. 

Wszystkie przypadki wymagające rewizji chirurgicznej dotyczyły młodych, mezocefalicznych zwierząt poniżej 1 roku życia, jednak statystycznie wiek nie był powiązany z koniecznością ponownej operacji. Podejrzewa się, że niepowodzenia wynikały raczej z wysokiej zdolności regeneracyjnej okostnej u młodych pacjentów, a nie z niedostatecznego usunięcia zmiany podczas zabiegu. 

Wśród różnych technik chirurgicznych artroplastyka szczelinowa (GA) dawała najbardziej zróżnicowane wyniki, co może być spowodowane różnym zakresem resekcji oraz brakiem jednoznacznych wytycznych dotyczących zalecanej wielkości szczeliny. U ludzi zaleca się luki od 5 do 30 mm, natomiast u zwierząt krytyczna wielkość szczeliny nie jest dobrze ustalona, zwłaszcza u młodych osobników, które szybciej się regenerują. Mimo to często jest akceptowaną metodą, gdyż pozwala przywrócić funkcję już po jednym zabiegu. 

IA, wykorzystująca materiały alloplastyczne zamiast tkanek własnych, zyskuje na popularności, ponieważ ogranicza powikłania i nawroty zesztywnienia oraz poprawia zakres otwarcia jamy ustnej. Choć technika ta jest bardziej skomplikowana i czasochłonna niż SM, w badaniu IA dała lepsze wyniki niż GA, a żaden przypadek IA nie wymagał operacji rewizyjnej. W weterynarii często stosuje się mięsień skroniowy jako materiał interpozycyjny, choć powoduje to jego zanik. Rozwój alloplastycznych materiałów może zmniejszyć ryzyko nawrotów i powikłań. Nowe badania dotyczące protez TMJ u psów i kotów pokazują obiecujące efekty i mogą rozszerzyć możliwości leczenia. 

Przegląd potwierdza, że pozytywne wyniki leczenia zesztywnienia i pseudoankylozy TMJ są możliwe u psów i kotów. Badanie ma jednak ograniczenia, takie jak dobrowolny i retrospektywny charakter zbierania danych, brak informacji o kryteriach wyboru metody chirurgicznej, różny poziom umiejętności klinicystów, krótki czas obserwacji oraz niewielka liczba przypadków. Klasyfikacja powikłań (okołooperacyjne, krótkoterminowe do 2 tyg., średnioterminowe 2 tyg.-4 mies., długoterminowe do 4 mies.) była utrudniona przez różnice w czasie obserwacji i brak jednolitej definicji. Dłuższy czas obserwacji byłby korzystny, ale zmniejszyłby liczbę analizowanych pacjentów. 

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12234336/