Płyn mózgowo-rdzeniowy – praktyczny przewodnik dla lekarza klinicysty. Cz. II. Pobieranie, diagnostyka laboratoryjna
Lek. wet. Magdalena Cymerman1
lek. wet. Maria Skrzeczyńska2
Różnorodność chorób neurologicznych często wyklucza możliwość rozpoznania choroby jedynie na podstawie obrazu klinicznego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) pozostaje wciąż niedocenianym „oknem” diagnostycznym do ośrodkowego układu nerwowego. Wynik badania PMR nie zawsze odpowiada na wszystkie pytania, ale dostarcza wielu cennych informacji, na podstawie których lekarz może ustalić ostateczne rozpoznanie lub stworzyć listę rozpoznań różnicowych. Celem poniższego artykułu jest przybliżenie lekarzom weterynarii zagadnienia analizy PMR, a także przekazanie informacji, które ułatwią interpretację wyniku. Pierwsza część artykułu ukazała się w MW 11/2014.
Summary
Cerebrospinal fluid – a practical guide for veterinary doctors. Part 2. Cerebrospinal fluid collection and analysis
Analysis of cerebrospinal fluid is a commonly used diagnostic approach if central nervous system impairment is suspected. Even though it cannot be the only basis for final diagnosis, it delivers a good deal of valuable information particularly regarding blood-central nervous system barrier (composed of the blood-brain fluid barrier, blood-spinal cord fluid barrier and blood-cerebrospinal fluid barrier) function. To obtain reliable data, proper sample collection is of high importance. Moreover, the interval between sample collection and delivery to an analytical laboratory should be as short as possible. Biochemical analysis of the blood sample must also not be neglected. Proper analysis and correct interpretation of analytical data needs a deep knowledge of central nervous system physiology.
Key words: cerebrospinal fluid, collection, analysis
Wskazania i przeciwwskazania do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) jest ważną składową procesu rozpoznawania chorób neurologicznych. Mimo że badanie to dostarcza wielu ważnych informacji na temat funkcjonowania układu nerwowego, bardzo rzadko możliwe jest postawienie diagnozy jedynie na podstawie tego badania (3). Najsilniej wyrażone zmiany w PMR obserwuje się w przebiegu chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wskazaniem do pobrania jest jednak podejrzenie każdej nieprawidłowości zlokalizowanej na terenie mózgu i rdzenia kręgowego (3, 13, 17).
Przeciwwskazaniem do punkcji jest stan pacjenta uniemożliwiający zastosowanie znieczulenia ogólnego. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, gdyż nagły spadek ciśnienia spowodowany pobraniem części płynu może skutkować wklinowaniem wewnątrzczaszkowym i w konsekwencji śmiercią pacjenta. W takim przypadku zaleca się pobranie materiału do badania z okolicy lędźwiowej po uprzednim podaniu diuretyków osmotycznych (np. mannitolu) lub całkowite odstąpienie od badania w zależności od stopnia nasilenia zmian (oceny stopnia nasilenia dokonuje się na podstawie technik obrazowania mózgu – badanie to powinno być przeprowadzone przed pobraniem PMR u wszystkich pacjentów z podejrzeniem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego). Miejscowe zapalenie tkanek okolicy wkłucia, skaza krwotoczna oraz niestabilność szczytowo-obrotowa są czynnikami znacznie zwiększającymi ryzyko powikłań po wkłuciu i w przypadku ich wystąpienia należy dokonać oceny ryzyka i korzyści (3, 9, 11, 13, 17).
Pobieranie materiału do badania
PMR pobiera się zawsze w znieczuleniu ogólnym, ze zbiorników podpajęczynówkowych. W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia OUN oraz aby nie zanieczyścić próbki, miejsce wkłucia należy przygotować jak do zabiegu chirurgicznego (17). Stosuje się punkcję potyliczną [materiał pobiera się ze zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego (cisterna magna)] oraz punkcję lędźwiową. Przy pobieraniu płynu z nakłucia potylicznego mniejsze jest ryzyko zanieczyszczenia próbki krwią w porównaniu z nakłuciem lędźwiowym. Punkcja lędźwiowa zalecana jest przy podejrzeniu zmian w OUN zlokalizowanych doogonowo w stosunku do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego, a także w przypadku gdy istnieją przeciwwskazania do zastosowania punkcji potylicznej (np. miejscowy stan zapalny) (3, 9, 17).
Stężenie niektórych substancji w PMR jest różne w zależności od miejsca pobrania materiału. Należy to uwzględnić podczas interpretowania wyników, a także w razie konieczności kilkakrotnego pobrania – zaleca się wtedy, by wszystkie próbki od danego pacjenta pochodziły z tej samej lokalizacji.
Płyn do badania pobiera się, pozwalając mu swobodnie spływać z igły do probówek. Aspiracja strzykawką jest niezalecana, gdyż podciśnienie uszkadza naczynia pajęczynówki (9, 17). Do wykonania podstawowych badań wystarczy około 1-2 ml płynu, ale pobranie do 1 ml/5 kg m.c. nie stanowi zagrożenia dla pacjenta (9, 17).
Materiał pobiera się zwykle do jałowych probówek niezawierających antykoagulantu („na skrzep”). Probówki zawierające EDTA stosuje się jedynie w przypadku gdy płyn jest przeznaczony do badania techniką PCR, a także gdy istnieje podejrzenie obecności krwi w pobieranym materiale. W takim przypadku część płynu przeznaczoną do badania cytologicznego pobiera się do probówki z EDTA, pamiętając przy interpretowaniu wyników, że obecność antykoagulantu rozcieńcza płyn, a więc zmniejsza koncentrację komórek. Materiał pobrany na EDTA nie nadaje się do badań biochemicznych, gdyż obecność antykoagulantu zawyża stężenie białka (3, 9). Płyn do badania mikrobiologicznego pobiera się do jałowej probówki.
