lek. wet. Kacper Stanicki

Prowadząc praktykę kliniczną w dziedzinie leczenia gadów, niejednokrotnie spotkamy się z koniecznością użycia znieczulenia ogólnego, i to nie tylko u pacjentów chirurgicznych. Często zdarza się, że mamy do czynienia ze zwierzętami agresywnymi i niebezpiecznymi i z tego powodu wymagającymi immobilizacji. Bywa jednak i tak, że potulne żółwie bez wcześniejszej premedykacji nie pozwolą na przeprowadzenie prostych zabiegów kosmetycznych. Dlatego niezależnie od tego, jak szeroki zakres usług oferujemy naszym gadzim pacjentom, powinniśmy być przygotowani na ewentualne wykonanie znieczulenia.

Gady – pacjenci trudni anestezjologicznie

Dobierając znieczulenie u gadów, musimy przede wszystkim pamiętać, że są one zmiennocieplne. Ich metabolizm (a co za tym idzie, również reakcja na leki) uzależniony jest od czynników zewnętrznych (w tym przypadku głównie od warunków, które my zapewnimy). Taka sama dawka leku może zadziałać skrajnie różnie u dwóch na pozór identycznych osobników na przykład gekona lamparciego, a już na pewno musimy liczyć się z rozbieżnościami w przypadku gekonów innych gatunków, żyjących w odmiennych strefach klimatycznych. Dlatego też istotne jest zadbanie o odpowiednie i kontrolowane warunki środowiska (mówimy tu głównie o temperaturze) od momentu podania leków po pełne wybudzenie, które może w niektórych przypadkach zająć nawet kilkanaście godzin (np. znieczulenie z użyciem wysokich dawek ketaminy).

Ze względu na mnogość gatunków konieczna jest dokładna znajomość warunków środowiskowych, w których żyją. Dla prostego przykładu, wspomniany wcześniej gekon lamparci (Eublepharis macularius) jest zwierzęciem o nocnej aktywności, a jego skóra ma bardzo zredukowane łuski. U takiego pacjenta o wiele łatwiej o przegrzanie podczas zabiegu lub wybudzania, dlatego trzeba zadbać o niższą temperaturę, zbliżoną do tej panującej w nocy (mimo że zwierzę żyje w bardzo ciepłym klimacie). Warto tu także wspomnieć o innym popularnym gatunku – agamie brodatej (Pogona vitticeps), żyjącej na australijskim stepie, będącej zwierzęciem dziennym, wygrzewającym się. Stosunkowo gruba łuska chroni ją przed przegrzaniem, występuje natomiast spora różnica grubości skóry między grzbietem (wystawionym w naturze na działanie słońca) a powierzchnią brzuszną (cieńszą i uboższą w termoreceptory). Musimy pamiętać o tych cechach, układając zwierzę do wybudzania i dobierając odpowiednie ogrzewanie, tak by oddziaływało na „grubszą” łuskę. A wszystko to i tak zmieni się w przypadku gdy trafi do nas jedna z odmian hodowlanych – pozbawiona łuski lub o łusce zredukowanej (potrzeba stosowania niższej temperatury). Wybudzające się zwierzę nie ma możliwości zmiany pozycji, a co za tym idzie, ma ograniczoną możliwość termoregulacji. Dlatego musimy stale kontrolować temperaturę wybudzającego się gada.

Należy także pamiętać o odmiennej budowie układu sercowo-naczyniowego, co wiąże się z całkowicie inną fizjologią krążenia i oddychania. Serce gadów jest trójdzielne (z wyjątkiem krokodyli), a budowa płuc różna u poszczególnych gatunków. Różnice dotyczą zarówno samej budowy płuc, jak i ich liczby (zredukowane płuca u węży). Pierwszym związanym z tym wyzwaniem jest monitoring pacjenta. U gadów pojemność oddechowa jest większa od ssaczej, ale odbywa się to kosztem zmniejszonej częstości oddechów. Dodatkowo zwierzęta te często wpadają w okresy bezdechu. Budowa ich skóry utrudnia użycie stetoskopu, a u większości wzrokowo nie zaobserwujemy pracy serca i oddechów. Konieczne jest więc użycie dodatkowego sprzętu.

Ryc. 1. Sprzęt do intubacji – rurka bez mankietu, obcięty motylek, wenflon.

W przypadku gadów pulsoksymetria i kapnometria mają niewielkie zastosowanie. Pulsoksymetr (badanie SpO₂ – saturacji krwi) nie u każdego gatunku zwierzęcia jest w stanie wychwycić puls, a wysycenie tlenem różni się od ssaczego, na które urządzenia są kalibrowane (pomocne natomiast jest obserwowanie trendów – spadków i wzrostów saturacji). Z kolei badanie stężenia dwutlenku węgla uzależnione jest od czułości urządzenia. Ze względu na niską częstotliwość oddechów u gadów podawane wyniki mogą być nieprawidłowe. W ogólnej ocenie dużo lepiej sprawdzi się kardiomonitor. Ocena pracy serca w tym przypadku będzie dobra, ale użyteczność urządzenia zależy od gatunku zwierzęcia. U małych osobników nie zawsze można je bezpiecznie podpiąć. Zdaniem wielu specjalistów najlepszym, najbezpieczniejszym i najwygodniejszym w użyciu urządzeniem jest dopler. Możemy zastosować go praktycznie u każdego gatunku gadów (dostępność sond doprzełykowych pozwala na użycie go nawet u najmniejszych żółwi), jest nieinwazyjny (działanie z wykorzystaniem ultradźwięków), pozwala stale kontrolować pracę serca, a co najważniejsze – jest szybki i prosty w użyciu. Dodatkowym atutem jest możliwość wychwycenia zmian ciśnienia krwi, np. podczas krwotoków. Możliwa, aczkolwiek mało wygodna jest również kontrola pracy serca z wykorzystaniem USG. Podczas wybudzania bardzo dobrze sprawdza się regularne kontrolowanie odruchów (ogon, język, kończyny).

Monitoring pacjenta to nie jedyne utrudnienie, jakie wiąże się z odmienną fizjologią i budową zwierzęcia. Niska częstotliwość oddechów utrudnia użycie komór indukcyjnych do narkozy wziewnej, gdyż gad potrafi przebywać w nich długi czas bez inhalacji anestetyku. Wymusza to konieczność stosowania premedykacji i intubowania pacjenta. Również podczas samego znieczulenia może wystąpić bezdech, a brak interwencji w takiej sytuacji może prowadzić do zmian patologicznych w płucach. Przy dłuższych okresach bez oddechów niektóre gady (szczególnie zwierzęta nurkujące) „wyłączają” bowiem obieg krążenia płucny. Dochodzi wtedy do przepływu krwi z prawej do lewej komory (ang. right-left shunt) i wyrzucenia mieszanki krwi natlenowanej i nienatlenowanej do krążenia dużego. Fizjologicznie pozwala to na maksymalne wykorzystanie tlenu we krwi, ale przy przedłużającym się działaniu uszkadza tkankę płuc. Ponownie zalecana jest tutaj intubacja i wymuszanie oddechów za pomocą odpowiedniego urządzenia bądź ręcznie, przy użyciu worka oddechowego. W tym ostatnim przypadku należy pamiętać, by nie wytwarzać zbyt dużego ciśnienia, które również może uszkodzić płuca (nieprzekraczanie wartości 10-15 cm słupa H₂O).

Nie zapominajmy również o braku przepony u większości gadzich pacjentów. U krokodyli występuje specjalny mięsień pełniący funkcję przepony, a na przykład u jaszczurki teju (Tupinambis sp.) – protoprzepona. Przy nadmiernym wypełnieniu w przypadku wymuszonego oddychania płuca mogą zająć dolne części jamy ciała, utrudniając pracę chirurga, a w skrajnych przypadkach wyjść poza jamę ciała. Jest to szczególnie niebezpieczne, jeżeli podczas zabiegu używane są narzędzia elektrochirurgiczne, jako że nawet minimalny wyciek gazów pod narzędzie może doprowadzić do ich zapłonu.

Tabela I. Leki do premedykacji i znieczulenia ogólnego

Przy wyborze anestetyków stosujemy te same zasady co w przypadku innych grup zwierząt. Lek powinien zapewnić właściwe znieczulenie do danej procedury, łagodne i możliwie szybkie wybudzenie, musi być łatwy do podania oraz przede wszystkim bezpieczny dla zwierzęcia. O ile działanie sedacyjne czy miorelaksacyjne środków jest stosunkowo dobrze poznane i łatwe do oceny przez anestezjologa, to problem pojawia się w przypadku leków o działaniu stricte analgetycznym. Gady mają wysoki próg bólowy i nie zawsze jesteśmy w stanie poddać ocenie skuteczność działania danej substancji. Poza tym na przykład działanie leków opioidowych jest bardzo mało poznane i przyjmuje się, że u niektórych gatunków skuteczność środków z tej grupy jest zerowa (brak odpowiednich receptorów). Dlatego też – o ile jest to nieszkodliwe – leki te warto stosować tylko w połączeniu z innymi, które będą stanowiły dodatkowe zabezpieczenie. Należy również mieć na uwadze informacje przedstawione wcześniej – nie w każdej sytuacji i nie u każdego gatunku dana dawka leku zadziała tak samo. Warto próbować mniejszych ilości, a w razie potrzeby zwiększyć dawkę.

Ryc. 2. Dobrze widoczne wejście do tchawicy u gekona lamparciego.