14/03/2018
Pierwotne nowotwory serca są rzadkie u zwierząt. Hemangiosarcoma jest najpowszechniejszym guzem serca u psów, lecz był jedynie sporadycznie opisywany u kotów. Najczęstszym objawem tej choroby jest wodoosierdzie. Ten artykuł opisuje przypadek psa z naczyniakomięsakiem prawego przedsionka.
Primary heart haemangiosarcoma in a dog. Case report
Primary cardiac neoplasms are rare in animals. Haemangiosarcoma is the most common primary cardiac tumour in the dog, but has been reported rarely in the cat. Hydropericardium is the most frequent sign of this disease. This article describes the case of a dog with a right atrial haemangiosarcoma.
Key words: dogs, heart, hemangiosarcoma
Nowotwory serca stanowią niewielki odsetek wszystkich nowotworów u psów, jednak naczyniak krwionośny mięsakowy (hemangiosarcoma) jest najczęściej występującym guzem serca u tego gatunku (1). Najczęstszym objawem towarzyszącym nowotworom położonym wewnątrzosierdziowo jest płyn w worku osierdziowym, a badanie echokardiograficzne jest najczulszą, najbardziej swoistą i nieinwazyjną metodą potwierdzającą obecność płynu w worku osierdziowym.
Ryc. 1. Migotanie przedsionków z szybką akcją komór 240/min, obniżenie odcinka ST–T we wszystkich odprowadzeniach kończynowych.
Właścicielka zgłosiła się z 13-letnim psem rasy mieszaniec o masie ciała 15 kg do Ambulatorium Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów z powodu pogorszenia się samopoczucia psa, szybkiego męczenia się i dwukrotnego zasłabnięcia w trakcie niewielkiego wysiłku. Podczas badania klinicznego stwierdzono bladość błon śluzowych, tętno przyspieszone, chybkie i silnie stłumione tony serca. Pies został skierowany na badanie kardiologiczne. W zapisie EKG zarejestrowano migotanie przedsionków z szybką akcją komór (240/min) i obniżenie odcinka ST we wszystkich odprowadzeniach (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność płynu w worku osierdziowym. Pod kontrolą USG wykonano nakłucie worka osierdziowego, a następnie upuszczono z niego 100 ml krwistego płynu. Kontynuowano badanie echokardiograficzne, w którym uwidoczniono twór o niejednorodnej echogeniczności, przytwierdzony do ściany prawego przedsionka i widoczny w jego świetle, o średnicy 2,7 cm. Niestety w ciągu 12 godzin od nakłucia worka osierdziowego stan psa bardzo się pogorszył, pojawiła się duszność. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono tamponadę serca. Ściana wolna prawego przedsionka i prawej komory ulegały zapadnięciu podczas rozkurczu serca, co jest pośrednim dowodem na podniesienie ciśnienia w worku osierdziowym. Właścicielka psa zdecydowała się na eutanazję psa i badanie pośmiertne.
Ryc. 2. Krwisty płyn w worku osierdziowym.
Ryc. 3. Guz barwy wiśniowej, ściśle związany ze ścianą prawego przedsionka.
Ryc. 4. Guz w świetle prawego przedsionka.
Ryc. 5. Pasmo komórek naczyniaka mięsakowego z cechami atypii oraz niskim zróżnicowaniem, HE, pow. 100×.
Ryc. 6. Obszar guza ze szczelinowatymi naczyniami krwionośnymi, HE, pow. 100×.
Ryc. 7. Naciek komórek nowotworowych w głąb mięśniówki prawego przedsionka, HE, pow. 100×.
Ryc. 8. Pole martwicy w centrum guza z naciekiem granulocytów obojętnochłonnych oraz masywny wylew krwi, HE, pow. 100×.
W badaniu sekcyjnym stwierdzono obecność krwistego płynu w worku osierdziowym (ryc. 2). Po rozcięciu worka osierdziowego uwidocznił się jamisty twór barwy wiśniowej, ściśle związany ze ścianą prawego przedsionka (ryc. 3). Po rozcięciu serca stwierdzono obecność guza w świetle prawego przedsionka (ryc. 4). Ze względu na wygląd i umiejscowienie guza ustalono wstępne rozpoznanie naczyniakomięsaka. Nie stwierdzono przerzutów guza do innych narządów. W celu weryfikacji wstępnego rozpoznania fragmenty guza umieszczono w 7% zbuforowanej formalinie i przesłano do pracowni histopatologicznej. W badaniu histopatologicznym z wykorzystaniem barwienia hematoksylina–eozyna wykazano, że utkanie guza stanowiły różnej wielkości gniazda komórek nowotworowych porozdzielanych drobnymi przegródkami łącznotkankowymi. Większość komórek cechowała się wrzecionowatym kształtem, silną atypią oraz niskim zróżnicowaniem (ryc. 5). W wielu miejscach obserwowane były figury podziałów mitotycznych, zazwyczaj patologiczne. Duża część guza cechowała się litym utkaniem i tylko w niewielu miejscach komórki nowotworowe formowały szczelinowate naczynia krwionośne (ryc. 6). W wielu obszarach guza obserwowano agresywne naciekanie komórek nowotworowych w głąb mięśniówki prawego przedsionka, połączone z niszczeniem kardiomiocytów (ryc. 7). W centralnej i powierzchniowej części guza występowały duże pola krwotoków, martwicy oraz nacieków zapalnych, w których dominowały granulocyty obojętnochłonne (ryc. 8). Tak więc badanie histopatologiczne potwierdziło wstępne rozpoznanie, klasyfikując badany guz jako naczyniak krwionośny mięsakowy (haemangiosarcoma, HSA).
Naczyniak krwionośny mięsakowy (naczyniakomięsak) jest złośliwym nowotworem, wywodzącym się ze śródbłonka naczyń krwionośnych. Jest to najczęściej rozpoznawany pierwotny nowotwór serca u psów (1). U kotów zdiagnozowano jedynie pojedyncze przypadki (8). Naczyniakomięsak jest też częstym nowotworem śledziony i skóry, był także diagnozowany w nerkach (7). Guz ten występuje najczęściej u psów starszych, powyżej 10. roku życia. Brak predyspozycji płciowej do jego występowania. Uważa się, że u psów rasy golden retriever naczyniak krwionośny mięsakowy występuje częściej niż u innych ras, jednak z powodu rzadkiego występowania nowotworów serca trudno mówić o predyspozycji rasowej.
Diagnostyka naczyniaka krwionośnego mięsakowego jest trudna, a przy rozpoznaniu tego nowotworu rokowanie jest niepomyślne. Guz ten zwykle daje przerzuty. W badaniu radiograficznym klatki piersiowej fałszywie ujemnie wyniki w naczyniaku krwionośnym mięsakowym serca są uzyskiwane w ponad połowie przypadków, a w naczyniaku krwionośnym mięsakowym płuc w ponad 20% (5).
Najczęstszym objawem towarzyszącym temu guzowi serca jest wodoosierdzie, dlatego bardzo pomocna w jego rozpoznaniu jest echokardiografia. W badaniu tym można uwidocznić guz, najczęściej wywodzący się z prawego przedsionka. Twór pozostaje zawsze w ścisłej łączności z mięśniem sercowym, a jego struktura jest niejednorodna. Często jednak w echokardiografii przezklatkowej nie udaje się uwidocznić małych guzów, a jedynym objawem ich obecności jest płyn w worku osierdziowym. Nakłucie worka osierdziowego w celu upuszczenia płynu zazwyczaj poprawia stan kliniczny pacjenta, jednak wodoosierdzie nawraca (3). W płynie z worka osierdziowego bardzo rzadko stwierdza się obecność komórek atypowych. Przyczyną śmierci psów z naczyniakiem krwionośnym mięsakowym serca jest często tamponada serca lub pęknięcie przedsionka.
W badaniu EKG najczęściej rejestruje się tachykardię zatokową. W zależności od umiejscowienia guza mogą być obecne nadkomorowe lub komorowe zaburzenia rytmu. W przypadku płynu w worku osierdziowym, rejestrowany zapis EKG jest niskonapięciowy, zdarza się też zmienna amplituda zespołów QRS, tzw. objaw „serca tańczącego”. Pomocne w rozpoznaniu tego nowotworu może być oznaczenie stężenia troponiny I – u psów z naczyniakiem krwionośnym mięsakowym serca jest ono podwyższone. Marker ten może być także przydatny do różnicowania wodoosierdzia pochodzenia nowotworowego od wodoosierdzia nienowotworowego (1). Biopsja guza może doprowadzić do uszkodzenia jego struktur i tamponady serca.
W leczeniu tego złośliwego nowotworu stosuje się chirurgiczne usunięcie guza wraz z częścią przedsionka i osierdzia oraz chemioterapię (2, 3, 4, 9). Zabieg chirurgiczny jest trudny i może być skuteczny u psów, u których nie doszło do przerzutów. W innych przypadkach jest jedynie terapią paliatywną. Chemioterapia przedłuża życie psów z naczyniakiem krwionośnym mięsakowym serca o kilka miesięcy, a za najskuteczniejsze uznaje się schematy chemioterapii zawierające doksorubicynę. Według Ogilvie i wsp. skojarzona terapia winkrystyną, doksorubicyną i cyklofosfamidem może przedłużyć życie psów z haemangiosarkomą serca średnio o 316 dni (9).
