Niezborność definiuje się jako chwiejność spowodowaną utratą stabilności pozycji ciała oraz brakiem koordynacji ruchów kończyn. Niezborność jest najsilniej wyrażona w trakcie chodu zwierzęcia, stąd można ją wtedy najłatwiej ocenić. Wyróżniamy trzy formy niezborności ze względu na lokalizację neuroanatomiczną: móżdżkową, przedsionkową, czuciową. Określenie, z jakim typem ataksji mamy do czynienia, jest istotne w diagnostyce różnicowej oraz dla wyboru dalszego postępowania terapeutycznego.
Summary
Ataxia – a sign of neurologic disease
Ataxia is defined as unsteady movement caused by lack of postural stability and limb coordination. Ataxia is best visible and most easily evaluable while the animal is walking. There are three forms of ataxia, distinguished with regard to neuroanatomic location: cerebellar, vestibular, and somatosensory. Identifying the type of ataxia the animal suffers from is very important for differential diagnosis and for planning subsequent management.
Key words: ataxia, dog, cerebellum, vestibular syndrome
Niezborność (ataksja) to zaburzenia koordynacji poruszania się i współdziałania poszczególnych grup mięśni kończyn, tułowia, szyi. Aby ocenić, z jakim typem niezborności mamy do czynienia, należy wykonać dokładne badanie neurologiczne. W trakcie jego wykonywania oceniamy postawę zwierzęcia, zwracając uwagę na ułożenie kończyn oraz szyi i głowy względem linii grzbietu. Postawa jest najczęściej nieprawidłowa. Zwierzęta stoją na szeroko rozstawionych kończynach, co ułatwia im utrzymanie pozycji stojącej. Taka postawa jest określana mianem „krowiej”. Często stwierdza się skośne trzymanie głowy i szyi (torticollis), drżenia zamiarowe.
Kolejnym punktem jest badanie chodu. Zwierzę należy ocenić w truchcie, szybszym biegu, oraz w „tempie spacerowym”. Warto również poprosić właściciela, aby przeprowadził pacjenta po dużym i małym okręgu w stronę prawą i lewą. Jest to przydatne do określenia lateralizacji deficytów neurologicznych (nasilenia na stronę prawą lub lewą). Często stwierdza się objaw tzw. dryfowania – znoszenia zwierzęcia w stronę prawą lub lewą w trakcie chodzenia po linii prostej. Zwierzęta często potykają się, upadają, kończyny krzyżują się, kroki mogą ulegać wydłużeniu (hipermetria) lub skróceniu (hipometria). Bardzo przydatne jest badanie pozycji i postawy, tj. badanie korektury, próba umiejscawiania, pozycjonowania, próba połowicznego skakania (hemiwalking), skakanie na jednej kończynie (hopping). W przypadku ataksji ośrodkowej wyniki powyższych prób są nieprawidłowe, a w badaniu nerwów czaszkowych stwierdza się liczne deficyty, tj. nieprawidłowy odruch grożenia, nieprawidłową pozycję gałek ocznych – zez, oczopląs, zespół Hornera.
Wyróżniamy niezborność ośrodkową i obwodową, inny podział to móżdżkowa, przedsionkowa, czuciowa. Niezborność może przybierać formę uogólnioną oraz miejscową.
1. Niezborność móżdżkowa. Móżdżek jest odpowiedzialny za koordynację ruchów głowy, szyi, tułowia i kończyn. Siła i napięcie mięśni są zachowane. W przypadku niezborności móżdżkowej stwierdzamy deficyty proprioceptywne, zaburzenia reakcji pozycji i postawy, nerwów czaszkowych. Widoczne są drżenia zamiarowe, a w trakcie ruchu zbyt wysokie unoszenie kończyn (hipermetria).
2. Niezborność przedsionkowa jest spowodowana uszkodzeniem aparatu przedsionkowego. Składa się on z części obwodowej (błędnik z receptorami czuciowymi i nerw przedsionkowy) oraz części ośrodkowej (jądro przedsionkowe – nucleus vestibularis, położone w pniu mózgu). W błędniku wyróżniamy trzy okolice: łagiewkę (utriculus), woreczek (sacculus), przewody półkoliste (ductus semicirculares). Aparat przedsionkowy nie odgrywa roli w inicjacji ruchu, jest on jednak niezbędny do koordynacji poszczególnych jego faz. Jest odpowiedzialny za współgranie ułożenia głowy, szyi, ruchu gałek ocznych, napięcia mięśni szkieletowych kończyn i tułowia. W przypadku niezborności przedsionkowej siła i napięcie mięśni są najczęściej zachowane, co jest bardzo ważnym czynnikiem różnicującym od innych typów niezborności.
Wyróżniamy niezborność przedsionkową obwodową i ośrodkową. Zmiana patologiczna może być umiejscowiona w obrębie nerwu przedsionkowo-ślimakowego (nerw VII) lub ucha środkowego (kanały półkoliste) – mówimy wtedy o niezborności przedsionkowej obwodowej. W przypadku niezborności przedsionkowej centralnej zmiana jest zlokalizowana w obrębie jądra nerwu VIII, pnia mózgu, a czasami również w obrębie móżdżku lub wzgórza. W tym przypadku stwierdza się deficyty proprioceptywne, tzn. reakcje pozycji i postawy oraz próba korektury są nieprawidłowe. Stwierdza się również kręcenie w kółko oraz deficyty nerwów czaszkowych (np. brak odruchu grożenia, odruchu powiekowego, rogówkowego, zaburzenia czucia na głowie), zez pozycyjny, pionowy. W przypadku niezborności obwodowej możemy stwierdzić zespół Hornera oraz współwystępującą chorobę uszu.
3. Niezborność czuciowa (rdzeniowa lub uogólniona, spowodowana deficytami proprioceptywnymi). Przyczyną jest uszkodzenie wstępujących szlaków czuciowych (somatosensorycznych) w rogach dogrzbietowych rdzenia kręgowego. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia w odcinku C1–C5. Czynnikiem różnicującym ją od niezborności móżdżkowej i przedsionkowej jest osłabienie napięcia mięśni kończyn. Zwierzęta sprawiają wrażenie, że nie mają siły się poruszać. Odruchy rdzeniowe są prawidłowe do wzmożonych. Stwierdzamy bolesność, sztywność szyi.
Diagnostyka różnicowa
Po neuroanatomicznym sklasyfikowaniu typu niezborności diagnostykę różnicową należy przeprowadzić według akronimu VITAMIN D (tab. II).
Najczęstsze przyczyny niezborności u psów
Niezborność móżdżkowa
Choroby zakaźne i pasożytnicze, tj. nosówka, neosporoza, toksoplazmoza, kryptokokoza, oraz choroby zapalne tła immunologicznego, tj. GME (ziarniniakowe zapalenie mózgu i opon mózgowych) mogą powodować niezborność móżdżkową, ale czasami również przedsionkową centralną (6).
Nosówka występuje coraz rzadziej ze względu na powszechnie stosowane szczepienia profilaktyczne u psów. Móżdżek wraz z nerwem wzrokowym jest jednym z miejsc predylekcyjnych przy zakażeniu wirusem nosówki. Choroba ma najczęściej charakter wieloogniskowy lub rozsiany. Szczególnie przydatne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, stwierdzamy wtedy pleocytozę jednojądrzastą. Badanie MRI (rezonansu magnetycznego) jest pomocne w ustaleniu rozpoznania – po podaniu środka kontrastowego dożylnego (gadodiamid) w dawce 0,1 mmol/kg widoczne jest wzmocnienie ogniska zapalnego, wzmocnieniu ulega również sygnał opon mózgowych i móżdżku.
Idiopatyczne zapalenie móżdżku, „white shaker syndrome” – choroba białych trzęsących się psów – występuje u west highland white terierów (ryc. 3) i maltańczyków. Choroba przebiega z drżeniem całego ciała, chwiejnością, dysmetrią, odruchy nerwów czaszkowych są wzmożone. Choroba zazwyczaj ma przebieg ostry, postępujący. Rozpoznanie nie jest proste i ustala się je po wykluczeniu innych chorób. W tym celu należy wykonać badanie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu. Badania obrazowe MRI nie wykazują żadnych zmian patologicznych. Leczenie polega na łączeniu prednizolonu w dawce 1-2 mg/kg m.c. i diazepamu (0,25-0,5 mg/kg). Leczenie należy kontynuować przez co najmniej dwa tygodnie, łagodnie zmniejszając dawkę leków steroidowych. Choroba może dawać nawroty.
Nowotworem występującym jedynie w móżdżku jest rdzeniak blastyczny. Najczęściej spotyka się go u młodych zwierząt, gdyż cechuje go dość szybki, inwazyjny wzrost. Jest to nowotwór złośliwy. Do nowotworów pierwotnych móżdżku zaliczamy oponiaki, gwiaździaki, glejaki skąpowypustkowe, które najczęściej są zlokalizowane nad namiotem móżdżku. Nowotwory rozwijające się w czwartej komorze mogą również wrastać w móżdżek, powodując pierwotne objawy móżdżkowe. Dużą wartość diagnostyczną ma badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – stwierdza się wzrost stężenia białka, nieznaczną, mieszaną pleocytozę. Najwięcej informacji dostarcza badanie MRI lub CT. W badaniu MRI należy ocenić położenie patologicznej masy, intensywność jej sygnału przed i po dożylnym podaniu paramagnetyku, obecność efektu masy (ucisk na okoliczne struktury mózgu), to, czy brzegi zmiany są dobrze odgraniczone, czy nacieka tkankę nerwową. Do ostatecznego rozpoznania typu nowotworu niezbędna jest biopsja i badanie histopatologiczne (5).
