W pracy przedstawiono przypadek psa, mieszańca w wieku 1,5 roku, którego skierowano na badanie radiologiczne z objawami utrudnionego oddawania moczu i krwiomoczu. Badanie radiologiczne i ultrasonograficzne pozwoliło na stwierdzenie obecności śrutu w miernie wypełnionym pęcherzu moczowym. Przypadki, w których dochodzi do postrzału i zatrzymania pocisku w pęcherzu moczowym, należą do sporadycznie opisywanych w piśmiennictwie medycznym i weterynaryjnym. Diagnostyka obrazowa jest nieodzownym elementem postępowania diagnostycznego zarówno przy podejrzeniu postrzału, jak i obecności innych ciał obcych w układzie moczowym.

Wstęp

Ciała obce w pęcherzu moczowym należą do często opisywanych w piśmiennictwie medycznym (7). Mogą dostać się do pęcherza podczas zabiegów chirurgicznych, rzadziej przez cewkę moczową oraz w wyniku urazu i perforacji z sąsiadujących narządów, w tym jelit (2, 5, 7, 13). Przypadki perforacji jelit mają miejsce przy połknięciu przez zwierzę ostro zakończonych ciał obcych, takich jak igły czy wykałaczki (2, 13). Zdarza się, że są wykrywane przypadkowo przy okazji rozpoznawania kamicy, której powstanie może być indukowane właśnie przez obce, drażniące elementy w układzie moczowym. Takie przypadki opisywane są jako następstwo pozostawionych fragmentów cewników, skrzepów krwi, tkanek martwych i szwów (2). Według badań przeprowadzonych u ludzi, na pięciu pacjentów z kamicą pęcherza przypada jeden, u którego kamienie powstały w wyniku obecności ciała obcego (13).

W pracy przedstawiono przypadek psa, u którego zdiagnozowano śrut w pęcherzu moczowym na skutek postrzału. Takie ciała obce należą do rzadkości zarówno u zwierząt, jak i u ludzi. W związku z dużą dostępnością broni pneumatycznej, wynikającą z braku konieczności uzyskiwania pozwoleń, postrzały zwierząt należą do coraz częstszych urazów obserwowanych w praktyce lekarza weterynarii.

Opis przypadku

Do Kliniki i Katedry Chirurgii Zwierząt Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie zgłosił się właściciel z psem samcem, mieszańcem w wieku 1,5 roku, o masie ciała 7,5 kilograma. Z wywiadu wynikało, że pies dwa dni wcześniej biegał na działce za miastem, a po powrocie był apatyczny i nie pozwalał dotykać się w okolice brzucha. Poza tym właściciel był zaniepokojony sposobem oddawania moczu przez zwierzę. Polegał on na tym, że pies oddawał mocz przerywanym strumieniem z domieszką krwi w ostatnich kroplach moczu.

Badaniem klinicznym stwierdzono bladość błon śluzowych, a parametry stanu ogólnego utrzymywały się w granicach norm fizjologicznych (temperatura – 38,5°C, tętno – 110/min, oddechy – 28). Oglądaniem powłok brzusznych stwierdzono ubytek skóry wielkości łebka zapałki w okolicy słabiznowej lewej. Wygląd i kształt rany wskazywały na możliwość postrzału z broni pneumatycznej. Omacywaniem tej okolicy wykazano bolesność dużego stopnia. W Pracowni Radiologii i Ultrasonografii wykonano badanie rentgenowskie jamy brzusznej.

Ryc. 1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej psa. Widoczne metaliczne ciało obce na tle miernie wypełnionego pęcherza moczowego.

Badanie radiologiczne przeprowadzono w projekcji prawostronnej bocznej. Narządy jamy brzusznej nie wykazywały zmian w wielkości, kształcie ani ułożeniu. Zaobserwowano obecność metalicznego ciała obcego w kształcie śrutu, o wymiarach około 5 × 6 mm, na tle miernie wypełnionego pęcherza moczowego (ryc. 1). Następnie wykonano projekcję brzuszno-grzbietową, która pozwoliła na potwierdzenie obecności pocisku w jamie brzusznej. Śrut zlokalizowany był w linii pośrodkowej ciała, na wysokości kości krzyżowej.

Ryc. 2. Badanie ultrasonograficzne. a) Zwierzę ułożone w pozycji leżącej na grzbiecie. b) Zwierzę badane w pozycji stojącej.

W następnej kolejności przeprowadzono badanie ultrasonograficzne. Potwierdzono obecność hiperechogenicznego ciała obcego o średnicy około 5 mm w pęcherzu moczowym. Jego lokalizacja zmieniała się w zależności od ułożenia pacjenta (ryc. 2). Szybkie opadanie pod wpływem siły ciężkości na najniżej położoną w trakcie badania ścianę pęcherza świadczyło o dużej masie obiektu. Za ciałem obcym obecne były wielokrotne odbicia tworzące tzw. „ogon komety”. Ściana pęcherza była nieregularnie pogrubiała po stronie dobrzusznej i doczaszkowej. Wyniki badania wskazywały na obecność metalicznego, ruchomego ciała obcego w pęcherzu. Nie zaobserwowano obecności płynu w jamie otrzewnej, który mógłby świadczyć o przerwaniu ściany pęcherza lub ewentualnym krwawieniu wewnątrzotrzewnowym. Nie zauważono również cech zapalenia otrzewnej w postaci płynu, włóknika lub zwiększonej echogeniczności w obrębie otrzewnej, powierzchni błon surowiczych i krezki. Narządy miąższowe, w tym nerki, nie wykazywały zmian widocznych w badaniu ultrasonograficznym.

Psa poddano leczeniu chirurgicznemu. Przed zabiegiem zwierzę poddano premedykacji przy użyciu ksylazyny (Sedazin) 2 mg/kg, atropinum sulfuricum 0,05 mg/kg i diazepamu (Relanium) 0,5 mg/kg. Jako wprowadzenie do znieczulenia ogólnego zastosowano ketaminę (Narkamon) 10 mg/kg. Po zaintubowaniu znieczulenie ogólne kontynuowano 2% mieszaniną tlenu i halotanu. W czasie trwania zabiegu chirurgicznego podawano dożylnie glukozę 5% i płyn Ringera w stosunku 1 : 1 w dawce 25 ml/kg.

Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne. Widoczna rana wlotowa do pęcherza moczowego.

Ryc. 4. Śrut wydobyty z pęcherza moczowego.

Wykonano laparotomię pośrodkową zapępkową. Otrzewną przecięto w linii białej. Uwidoczniono pęcherz moczowy wypełniony moczem w miernym stopniu. Oglądaniem stwierdzono obecność blizny kształtem i wielkością przypominającej opisywaną wcześniej ranę skóry, a omacywaniem potwierdzono obecność widocznego na zdjęciu RTG ciała obcego (ryc. 3). Pęcherz moczowy wysunięto z jamy brzusznej, obłożono wilgotnymi gazikami, założono lejce z nici dekson 2–0, a następnie przecięto jego ścianę. Ciało obce wypłukano z szyjki pęcherza strumieniem płynu fizjologicznego wlewanego strzykawką przez cewnik. Następnie uchwycono ciało obce w kleszczyki peana i usunięto ze światła pęcherza (ryc. 4). Ścianę pęcherza zszyto dwoma piętrami szwów. Mięśnie i otrzewną zszyto szwami węzełkowymi pojedynczymi, a tkankę podskórną szwem ciągłym na okrętkę nicią dekson 1–0. Na skórę założono szwy materacowe przerywane mersilen 2–0. Po zabiegu psu podawano mieszaninę antybiotyków Pen Strep przez 7 dni 1 ml/10 kg w iniekcji domięśniowej.

Omówienie

Rana postrzałowa (vulnus scloperatum) powstaje w wyniku działania pocisku z broni palnej albo pneumatycznej lub odłamków. Tkanki ulegają zmiażdżeniu, zakażeniu i oparzeniu. Objawami rany postrzałowej są:

• krwawienie, którego intensywność zależy od tego, przez jakie tkanki i narządy przechodzi pocisk
• rana wlotowa, często mała i trudna do zlokalizowania
• w przypadkach broni palnej spalone włosy wokół rany wlotowej.

Charakter i zasięg obrażeń po postrzałach zależą od użytej broni i rodzaju pocisku, a także odległości zachowanej przy postrzale i rodzaju uszkodzonych tkanek (12). Obserwacje własne wskazują, że w ostatnich latach postrzałów psów dokonywano najczęściej z broni pneumatycznej. Powszechnie używane „wiatrówki” oraz broń ręczna małego kalibru należą do broni o niewielkiej prędkości pocisku, przez co powodują znacznie mniejsze obrażenia w porównaniu z bronią o dużej prędkości pocisku. Doznane obrażenia są zazwyczaj powierzchowne, a pociski nie przebijają powięzi i pozostają w tkankach miękkich, które stanowią dla nich wystarczający opór (12). Ma to miejsce przy strzelaniu ze średniej i dużej odległości, a także przy strzałach pod kątem w stosunku do powierzchni skóry. Postrzały z małej odległości powodują głębszą penetrację pocisku. W przypadkach uszkodzeń tkanek i narządów wewnętrznych obrażenia te należą do ciężkich i obarczonych wysoką śmiertelnością. Niezwłoczne udzielenie pomocy decyduje o skuteczności postępowania leczniczego (8, 12).