Wzrost ciśnienia śródgałkowego może być przyczyną utraty wzroku, a zawsze powoduje dyskomfort i długotrwały ból. Nieleczony może prowadzić do poważnych powikłań, z utratą gałki ocznej włącznie. Istnieje wiele technik operacyjnego leczenia jaskry. Ceny implantów usprawniających odpływ cieczy wodnistej, takich jak zastawki jaskrowe Ahmeda, sprawiają, że koszty zabiegu są zbyt wysokie dla większości właścicieli pacjentów. Zaprezentowana poniżej technika trabekulektomii (usunięcia części utkania beleczkowego w kącie przesączania), jakkolwiek wymagająca specjalistycznych narzędzi mikrochirurgicznych, nie pociąga za sobą tak znacznych kosztów. Ponadto może być, w mojej ocenie, wykonana nie tylko przez chirurga specjalizującego się w okulistyce weterynaryjnej. Wystarczające jest odpowiednie doświadczenie mikrochirurgiczne.

Wprowadzenie

Kwalifikacja do wykonania trabekulektomii powinna opierać się na dokładnym badaniu okulistycznym. Szczególnie istotne jest kontrolowanie ciśnienia śródgałkowego (IOP – intraocular pressure). Prawidłowe ciśnienie śródgałkowe jest utrzymywane dzięki równowadze pomiędzy produkcją cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe oraz jej odpływem.

W warunkach fizjologicznych ciecz wodnista jest zasadniczo odprowadzana dwiema drogami. W drodze konwencjonalnej ma miejsce przepływ płynu z komory tylnej przez źrenicę do komory przedniej, a następnie między więzadłami grzebieniastymi do szczeliny rzęskowej, wypełnionej przez tzw. utkanie beleczkowe. Tu płyn jest filtrowany i przenika przez śródbłonek do promienistego układu naczyń zbiorczych, tzw. splotu żył wodnych. Stąd płyn trafia do żył zatoki żylnej twardówki, gdzie miesza się z krwią. Ostatnim etapem odprowadzania płynu są żyły nadtwardówkowe i spojówkowe lub żyły wirowate, odprowadzające ciecz do krążenia ogólnego. U większości gatunków przeważająca objętość płynu śródgałkowego (ok. 50% u koni, 85% u psów i 97% u kotów) jest odprowadzana z oka w opisany, tradycyjny sposób.

Pozostała objętość cieczy wodnistej opuszcza gałkę oczną drogą naczyniówkowo-twardówkową (1). Mechanizm ten polega na odprowadzeniu cieczy przez podstawę tęczówki i przestrzeń śródmiąższową mięśnia rzęskowego do przestrzeni nadrzęskowej (między ciałem rzęskowym i twardówką) lub przestrzeni nadnaczyniówkowej (między naczyniówką i twardówką). Stąd płyn jest odprowadzany bezpośrednio przez pory twardówki, w które wnikają naczynia krwionośne i nerwy, lub po prostu między samymi włóknami kolagenowymi twardówki. Odprowadzanie płynu tą drogą nasila się w niektórych chorobach oraz pod wpływem leków przeciwjaskrowych z grupy prostaglandyn (1, 4).

Wykonanie proponowanego zabiegu opiera się na wykorzystaniu drugiego z opisanych mechanizmów. Nasilony odpływ cieczy wodnistej tą drogą, będący skutkiem zabiegu, może być czynnikiem wystarczającym do wyeliminowania jaskry, szczególnie wtedy, kiedy przyczyną są zaburzenia w odpływie płynu śródgałkowego. W pewnych przypadkach jednak konieczne może okazać się jednoczesne zastosowanie metod obniżających produkcję cieczy poprzez uszkodzenie ciała rzęskowego, takich jak cyklofotokoagulacja (zniszczenie części wydzielniczej nabłonka ciała rzęskowego z użyciem lasera), cykloablacja farmakologiczna (wykorzystująca działanie leków powodujących częściowe uszkodzenie ciała rzęskowego) czy cyklokriochirurgia (zabieg częściowego zniszczenia wydzielniczej części ciała rzęskowego z użyciem niskiej temperatury) (2, 3).

Wybór metody leczenia zależy od oceny przypadku i doświadczeń lekarza. W wielu przypadkach to właśnie kriochirurgiczne, laserowe lub chemiczne upośledzenie produkcji cieczy wodnistej jest metodą pierwszego wyboru.

Uwagi przedoperacyjne

Tabela I. Klasyfikacja jaskry na podstawie lokalizacji zakłóceń w odpływie płynu śródgałkowego (cieczy wodnistej). W kolejności od tyłu do przodu. Za: Slater D., 2003 r., Textbook of Small Animal Surgery, 3^rd ed. Saunders, Philadelphia.

Badanie przedzabiegowe, oprócz oceny ciśnienia śródgałkowego, powinno mieć na celu wykluczenie współistniejących chorób mogących wikłać jaskrę lub będących jej bezpośrednią przyczyną (np. nowotwory tkanek oka i jego narządów dodatkowych, zwichnięcie przednie soczewki itp.). Należy pamiętać, że celem zabiegu jest obniżenie ciśnienia śródocznego i ratowanie gałki ocznej. Wszystkie nieusunięte (lub nieusuwalne) problemy uniemożliwiające osiągnięcie tego celu powinny dyskwalifikować do wykonania trabekulektomii. Możliwe przyczyny jaskry omawia tab. I. W tabeli została przyjęta klasyfikacja według lokalizacji zmian.

Przygotowania do zabiegu

Operacja powinna być wykonywana przy zastosowaniu mikroskopu operacyjnego i narzędzi mikrochirurgicznych. Podczas narkozy oraz w okresie pooperacyjnym należy unikać leków i czynników mogących zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wskazane jest zastosowanie wziewnej anestezji umożliwiającej wyłączenie odruchu rogówkowego. Zwierzę układamy w pozycji „waruj”.

Głowę operowanego zwierzęcia należy ułożyć tak, by po ustabilizowaniu oka oś optyczna mikroskopu była prostopadła do powierzchni rogówki. Nie ma konieczności golenia powiek, należy jednak zabezpieczyć pole operacyjne serwetą (najlepiej samoprzylepną, aby ograniczyć liczbę narzędzi w polu). Następnie trzeba ustabilizować gałkę oczną kleszczykami typu Mosquito. Powierzchnię rogówki warto zabezpieczyć przed wysychaniem sztucznymi łzami, np. Tears naturale 2 (Alcon). Należy również pamiętać o konieczności nawilżania rogówki podczas całego zabiegu, wskazane jest więc przygotowanie jałowego płynu fizjologicznego i strzykawki z igłą jako aplikatora umożliwiającego polewanie powierzchni oka.

Zabieg

Ryc. 1. Oko przed zabiegiem – obrzęk rogówki.

Operacja jest wykonywana w górnym kwadrancie gałki ocznej, tj. na godzinie 12.00. Pozostałe kwadranty pozostawia się nienaruszone, licząc się z koniecznością wykonania ponownego zabiegu lub usunięcia zaćmy.

W pierwszej kolejności należy wykonać nacięcie spojówki gałki ocznej prostopadle do rąbka rogówki (ryc. 2a). Następnie odpreparowuje się spojówkę gałkową metodą „na tępo” (ryc. 2b). Po wykonaniu cięcia spojówki równoległego do rąbka rogówkowego (ryc. 2b) otrzymujemy trójkątny płat spojówki, który należy odchylić, odsłaniając twardówkę.

Ryc. 3a. Sklerotomia – trójkątne cięcie twardówki.