Kamica jest jedną z najczęstszych chorób układu moczowego. W jej przebiegu dochodzi do wytworzenia się kryształów, które wytrącają się z produktów przemiany materii. Ich odkładanie prowadzi do powstawania kamieni, czemu sprzyjają czynniki środowiskowe oraz genetyczne (15). Należą do nich: rasa, wiek, płeć oraz zakażenia dróg moczowych (5, 9, 11, 12). Leczenie oraz profilaktyka nawrotów kamicy powinny być dobrane na podstawie badania moczu oraz analizy kamieni.

Opis przypadku

Do kliniki trafiła suka rasy bichon frise w wieku siedmiu lat. Celem wizyty było sprawdzenie stanu zdrowia. Trzy miesiące wcześniej usunięto jej lewą nerkę z powodu roponercza oraz zapalenia otrzewnej. W trakcie wizyty kontrolnej badanie kliniczne, morfologiczne, a także biochemiczne krwi nie wykazały odchyleń od normy. Natomiast w badaniu USG jamy brzusznej widoczny był pęcherz moczowy o pogrubionych ścianach, wypełniony licznymi drobnymi kamyczkami oraz zagęszczonym moczem. Dodatkowo miedniczka prawej nerki była poszerzona. W badaniu ogólnym moczu wykryto liczne bakterie i nieupostaciowione kryształy, a także leukocyty gęsto pokrywające pole widzenia.

Ryc. 1. Schemat przedstawiający proces powstawania kamieni apatytowych. Opracowanie własne na podstawie 1, 4, 13.

Posiew moczu wykazał obfity wzrost Staphylococcus saprophyticus, wrażliwego między innymi na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Antybiotyk podawano w dawce 12,5 mg/kg m.c. dwa razy dziennie przez 14 dni, a następnie wydłużono leczenie do łącznego czasu antybiotykoterapii wynoszącego 30 dni. Równocześnie zaczęto podawać psu suplement z D-mannozą – Urinaid VetPlus w dawce 250 mg/dzień, oraz lek przeciwzapalny – meloksykam w dawce 1 mg/kg m.c., by skrócić czas leczenia zakażenia. D-mannoza zmniejsza przyczepianie się chorobotwórczych bakterii do ścian dróg moczowych. Dzięki temu bakterie nie zostają na nabłonku, lecz są wydalane na zewnątrz wraz z moczem. Kolejne badanie bakteriologiczne (po 10 dniach) wyszło ujemne. Do czasu zabiegu usunięcia kamieni z pęcherza moczowego zalecono stosowanie suplementów zakwaszających mocz i antybiotyków.

Ryc. 2. Złogi w świetle pęcherza moczowego.

Ryc. 3. Pogrubienie ściany pęcherza moczowego w następstwie drażnienia przez kamienie.

Przed przeprowadzeniem cystotomii ponownie zbadano klinicznie zwierzę, a także wykonano podstawowe badanie morfologiczne i biochemiczne krwi. Wszystkie parametry były w normie, w związku z czym nie występowały żadne przeciwwskazania do zabiegu. Podczas cystotomii usunięto liczne kamienie, które wysłano do analizy. Był to węglan apatytu – Ca₁₀(PO₄)₆CO₃.

Priorytetem było leczenie współistniejącego bakteryjnego zakażenia dróg moczowych. W celu doprowadzenia pH moczu do wartości 5,5-6 zalecono stosowanie L-metioniny w dawce 150-300 mg/kg/dzień, podawanej doustnie. Dodatkowo zastosowano dietę zakwaszającą o obniżonej zawartości wapnia i sodu. W tym przypadku była to karma przeznaczona dla psich seniorów. Wynikało to z faktu, że do powstania węglanu apatytu przyczynia się hiperfosfatemia i hiperkalcemia. Zalecono unikanie mleka i przetworów mlecznych, a także ubocznych produktów uboju, ponieważ produkty te są bogate w wapń i fosfor. W celu zmniejszenia wydalania wapnia przez nerki stosowano hydrochlorotiazyd w dawce 0,5-2,0 mg/kg/dzień doustnie podzielonej na dwa podania, a dla zmniejszenia wchłaniania fosforanów – preparat zawierający wodorotlenek glinu, podawany doustnie w dawce 10-30 mg/kg trzy razy dziennie. Ponadto polecono zwiększenie aktywności zwierzęcia oraz częstsze spacery. Właściciele mieli regularnie badać na czczo mocz psa przy użyciu pasków do oceny pH. W przypadku wzrostu pH zalecono wykonanie kontrolnego posiewu moczu, a przy jego spadku – odstawienie L-metioniny.

Omówienie przypadku

Właściwe rozpoznanie składu kamieni moczowych może pomóc w leczeniu pacjenta. Zależnie od składu niektóre kamienie mogą zostać rozpuszczone za pomocą specjalistycznej diety lub leczenia farmakologicznego (2, 6), a inne wymagają interwencji chirurgicznej.

Najczęstszymi typami kamieni moczowych u psów w Europie są kamienie zbudowane ze szczawianu wapnia oraz kamienie struwitowe, czyli z fosforanu magnezowo-amonowego (MgNH₄PO₄). W przypadku kotów z tego samego rejonu dominują struwity, a w drugiej kolejności szczawiany wapnia (3). Oprócz tych dwóch budulców kamienie mogą być również zbudowane z moczanów, fosforanów wapnia, cystyny i węglanu apatytu.

Niektóre spośród tych kamieni są nierozpuszczalne. Jest to typowe dla węglanoapatytu, dlatego w ich przypadku jedynym skutecznym leczeniem jest operacyjne usunięcie niepożądanych struktur. Jedną z przyczyn powstawania kamieni składających się z węglanu apatytu mogą być zakażenia bakteryjne (4). W takim przypadku ważne jest zarówno odpowiednie leczenie antybiotykami, jak i chirurgiczne usunięcie kamieni, aby nie doprowadzić do uszkodzenia nerek (1).

Czynniki predysponujące do powstawania struwitów są takie jak w przypadku innych kamieni, zakażenia układu moczowego mają jednak dużo większe znaczenie przy struwitach u psów niż u kotów. Z tego powodu u psów niektórzy nazywają je „kamieniami infekcyjnymi” (4, 6, 9). Kamienie struwitowe występują najczęściej w pęcherzu, ale mogą być również obecne w nerkach i moczowodach psów (2, 7, 8). Na kamicę struwitową bardziej narażone są suki (2, 5, 10-12). Pozostałymi czynnikami ryzyka są: niedrożność, cewnikowanie, neurologiczna dysfunkcja pęcherza moczowego, a także kwasica kanalików nerkowych (13).

Za zakażenia odpowiadają bakterie ureolityczne, do których należą między innymi gatunki rodzaju Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia i Klebsiella (1, 4, 5, 13). Te drobnoustroje dzięki ureazie są w stanie rozkładać mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. W dalszych reakcjach oba te związki przyczyniają się do zwiększenia stężenia jonów amonowych i węglanowych w moczu, prowadząc do podwyższenia jego pH powyżej 8 (2). Tak zasadowe środowisko moczu stwarza odpowiednie warunki do powstawania jonów fosforanowych. W wyniku jednocześnie występującego wysokiego stężenia jonów NH₄⁺, PO₄^3- i CO₃^2-, a także stałego wydalania przez nerki magnezu, fosforu, wapnia, mocznika i kreatyniny, dochodzi do powstawania kryształów węglanu apatytu (13). Wykazano, że większość przypadków obecności węglanu apatytu w kamieniu była powiązana z dodatnim wynikiem bakteriologicznym moczu i kamienia (50%), ale w blisko 17% przypadków oba posiewy były ujemne. Wskazuje to na częste powiązanie obecności węglanu apatytu z występowaniem bakterii, jednak nie zawsze (4).

Leczenie

Leczenie kamicy moczowej powinno opierać się na eliminacji warunków sprzyjających powstawaniu kamieni oraz chirurgicznym usuwaniu struktur z dróg moczowych, jeżeli ich rozpuszczenie jest niemożliwe (4). Stwierdzono rozpuszczenie się kamieni struwitowych u kotów po 8-14 dniach stosowania diety. Dodatkowo wykazano, że pięć z 10 psów zareagowało na dietę w ciągu 19-103 dni (1). W przypadku pięciu pacjentów niepodatnych na działanie karmy niepowodzenie w rozpuszczeniu kamieni uzasadniono możliwą obecnością składników apatytowych w kamieniach (2). Użycie metod farmakologicznych – antybiotyków, substancji zakwaszających mocz i inhibitorów ureazy – hamuje powstawanie niektórych kamieni (13). W zależności od składu kamień może zostać rozpuszczony za pomocą leków lub odpowiedniej diety, w niektórych przypadkach może jednak wymagać usunięcia chirurgicznego. To postępowanie dotyczy dużych i złożonych struktur (4). Karma podawana takiemu zwierzęciu powinna zawierać mniej białka, włókna, a także jonów magnezu i fosforu. Pozwala to zmniejszyć dostępność mocznika dla bakterii wytwarzających ureazę. Ograniczenie ilości włókna powoduje zwiększenie strawności i zmniejsza utratę wody (6).

Ryc. – S. Lew-Kojrys