U psów, w szczególności ras o jasnym umaszczeniu, takich jak west highland white terrier, maltańczyk czy shih tzu, problemem coraz częściej pojawiającym się w gabinetach weterynaryjnych jest zespół plam łzowych. Wskutek jasnych odcieni włosów brązowobrunatne zacieki są jeszcze bardziej widoczne. Zespół plam łzowych to problem, na który składa się wiele czynników. Niestety niektórzy uważają płukanie kanalików nosowo-łzowych za jedyne rozwiązanie i nie starają się znaleźć przyczyny. W tym artykule autorka pragnie przybliżyć problem „zapłakanych oczu” oraz przedstawić prawidłową diagnostykę i metody leczenia.

Przez plamy łzowe rozumiemy ciemnobrunatne przebarwienia okolicy oczu spowodowane nadmierną produkcją łez (epiphora) lub utrudnionym ich odprowadzaniem. Zabarwienie najczęściej pojawia się przy przyśrodkowych kątach oczu, ale może również dotyczyć zewnętrznych kątów oczu oraz innych miejsc zależnie od przyczyny jego powstawania oraz natężenia patologii. Zabarwienie włosów wynika z obecności barwnika (pochodna laktoferyny) we łzach (2). Włosy zwilżane wyciekiem są idealnym miejscem do rozwoju mikroorganizmów. Dlatego też często użycie antybiotyków, takich jak metronidazol przez kilka tygodni, może spowodować zmniejszenie się przebarwień. Jeżeli jednak nie ustali się przyczyny wycieku łez, po odstawieniu leków problem nawraca w ciągu 2-3 tygodni (2).

Możliwe przyczyny

Przyczyny występowania plam łzowych możemy podzielić na dwie kategorie:

1. wynikające z nadmiernej produkcji łez.

2. wynikające z braku lub utrudnionego odpływu łez do jam nosowych.

Obie te kategorie niejednokrotnie występują równocześnie u jednego pacjenta, tworząc złożony przypadek.

Najczęstsze przyczyny to:

• Rzęsy drugorzędowe oraz rzęsy dodatkowe – wyrastające w nieodpowiednim miejscu i pod nieodpowiednim kątem. Skierowane w stronę rogówki, drażnią oko, co powoduje nadmierne łzawienie. Mogą również wywołać stan zapalny i ból. W takim przypadku wypływ łez z worka spojówkowego wynika z ich nadmiernej produkcji, a nie ograniczonego odpływu kanalikami.
• Podwinięcie powiek (entropium) przyśrodkowych kątów oczu, czyli w miejscu, w którym znajdują się punkty łzowe. Zniekształcenie powiek jest często tak małe, że właścicielom ciężko je zauważyć. Jeśli punkty łzowe są ściśnięte przez nieprawidłowo układające się powieki, łzy wypływają na zewnątrz mimo drożnych kanalików.
• Podwinięcie powiek powodujące ocieranie prawidłowo rosnących włosów i skóry o rogówkę. Efektem jest wzmożona produkcja łez oraz nawracające stany zapalne rogówki i spojówek.
• Zbyt duża szpara powiekowa i niedomykalność powiek (makroblepharon), powodujące nadmierne wysychanie i podrażnienie rogówki z nadmiernym łzawieniem.
• Brak odpowiedniej liczby mrugnięć prowadzący do braku prawidłowego rozchodzenia się łez po powierzchni rogówki. Podczas ruchu powiek ku górze rozprowadzana jest wydzielina z gruczołów Meiboma, kluczowa dla zachowania nawilżenia rogówki przez ograniczanie parowania (2).
• Wzrost rzęs w kierunku rogówki (trichiasis). Włoski dotykające rogówki drażnią oko, powodując wypływ łez, a dodatkowo, jeśli wyrastają z kącika przyśrodkowego oka, to ściągają łzy jak knot, w wyniku czego te zamiast spływać do punktów łzowych, omijają je i wypływają z worka spojówkowego. Podobny problem powodują włosy z grzywki lub fałdów nosowych, jeżeli dotykają rogówki.
• Zapalenie spojówek prowadzące do zwiększonej ilości produkowanych łez.
• Zapalenie bliższej części przewodu nosowo-łzowego, mogące być przyczyną reinfekcji worka spojówkowego, co wywołuje przewlekłe jednostronne zapalenie spojówek (1). Prowadzi to do zwiększonej produkcji łez.
• Uczulenia na alergeny środowiskowe są dodatkowym czynnikiem powodującym zapalenie spojówek oraz łzawienie.
• Wrodzone niewykształcenie (atrezja) punktów łzowych lub kanalika nosowo-łzowego to kolejna przyczyna, ale występuje niezwykle rzadko.

Jak się okazuje, plamy łzowe nie zawsze dotyczą bezpośrednio kanalików nosowo-łzowych, więc ich płukanie może nie przynieść pożądanego efektu, jeżeli nie pozbędziemy się głównej przyczyny łzawienia.

Diagnostyka

Badanie pacjenta powinno się zaczynać od wywiadu z uwzględnieniem czasu trwania objawów, ich nasilenia, ewentualnych chorób towarzyszących, a nawet diety oraz ostatnich zmian w otoczeniu pacjenta (nowe meble, nowy proszek do prania, wyjazdy itp.) (1). W każdym przypadku powinno być przeprowadzone pełne badanie okulistyczne, aby ujawnić wszystkie przyczyny zespołu. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na ustawienie i napięcie powiek, kierunek wzrostu rzęs, położenie punktów łzowych, stan spojówek i rogówki. Trzeba również odnotować obecność wszelkich deformacji lub blizn (1). Jednakże nie każdy gabinet weterynaryjny, a w szczególności placówki pierwszego kontaktu, dysponuje specjalistycznym sprzętem okulistycznym. Z tego względu autorka postara się przybliżyć metody dostępne dla lekarza ogólnego.

Do podstawowej diagnostyki potrzebujemy fluoresceiny, źródła światła, lampy szczelinowej lub innego urządzenia zapewniającego powiększenie, na przykład lupy. Bardzo przydatne okazują się lupy stomatologiczne ze źródłem światła, które dostępne są na rynku w stosunkowo niskiej cenie (ryc. 1).

Ryc. 1. Podstawowe narzędzia dostępne w gabinecie weterynaryjnym pozwalające na badanie okolicy oka oraz powiek i rzęs.

Test Schirmera nie jest w tym przypadku miarodajny. Łzy są obecne w worku spojówkowym, możemy więc spodziewać się, że test wykaże wynik prawidłowy lub zawyżony. Nie rozstrzygnie jednak, czy łzy są produkowane nadmiernie, czy pozostają w worku spojówkowym z powodu utrudnionego odpływu.

Najbardziej przydatna okazuje się lampa szczelinowa (bądź lupa). Za jej pomocą możemy ocenić stan rogówki, przedniej komory oka i brzegu powiekowego lub dojrzeć maleńkie rzęsy dwurzędowe bądź dodatkowe, często niewidoczne dla nieuzbrojonego oka.

Test z fluoresceiną wykazuje ewentualne uszkodzenia rogówki, a test Jonesa z fluoresceiną ujawnia szybkość przepływu przez drogi łzowe lub jego brak. Badanie to jest wiarygodne tylko wtedy, gdy jego wynik jest dodatni. Możemy uzyskać fałszywie ujemne wyniki, nawet jeżeli przewód nosowo-łzowy jest drożny. Znaczenie ma również czas przerwania filmu łzowego (test TFBUT), mówiący nam nie o ilości, a o jakości filmu łzowego i jego rozchodzeniu się po powierzchni rogówki.

ZOBACZ FILM

Dodatkowo ważną częścią badania okulistycznego jest tonometria. Obniżone lub podwyższone ciśnienie w gałce ocznej (hipo- i hipertensja) może naprowadzić nas na ewentualne stany patologiczne oka, m.in. zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej albo jaskrę, mogące być przyczyną nadmiernego łzawienia. Za najbardziej miarodajny dostępny na rynku sprzęt do badania ciśnienia wewnątrzgałkowego uchodzi Tonovet Plus, jednakże wprawne użycie znacznie tańszego tonometru Schiotza jest dobrą alternatywą.