Opisuje się wiele parametrów prognostycznych określających szanse przeżycia psów po udarze cieplnym. Do najczęściej spotykanych informacji z wywiadu oraz zmian klinicznych i laboratoryjnych świadczących o zwiększonym ryzyku śmierci zalicza się stan śpiączki w chwili przyjęcia do szpitala, wysoki wskaźnik ogólnej kondycji ciała, długi okres od wystąpienia udaru cieplnego do wizyty w lecznicy weterynaryjnej, hipoglikemię, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy i nieprawidłowe parametry koagulogramu. W medycynie człowieka odnotowuje się zależność pomiędzy obecnością jądrzastych erytrocytów (ang. nucleated red blood cells, NRBCs) we krwi obwodowej pacjentów będących w stanie krytycznym a mniejszymi szansami przeżycia. U psów po udarze cieplnym często występują nieprawidłowości morfologiczne erytrocytów. Szczególnie często u tych psów obserwuje się NRBCs, nie widuje się natomiast tych krwinek u ludzi po udarze cieplnym.
Celem przedstawionego badania prospektywnego była ocena występowania zależności pomiędzy obecnością NRBCs a powikłaniami towarzyszącymi udarowi cieplnemu, takimi jak zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), ostra niewydolność nerek i śmierć, a także określenie, czy liczba NRBCs we krwi obwodowej stanowi istotny wskaźnik prognostyczny. Na podstawie informacji z wywiadu i objawów klinicznych rozpoznano 40 psów ze środowiskowym lub powysiłkowym udarem cieplnym. U każdego z psów wykonano badania biochemiczne surowicy, badanie morfologiczne krwi z rozmazem krwi obwodowej oraz koagulogram, uwzględniający oznaczenie czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej aktywacji tromboplastyny (czas kefalinowy, PTT). Liczbę NRBCs określano w wartościach bezwzględnych oraz poprzez ustalenie liczby NRBCs na 100 leukocytów (WBCs).
Spośród wszystkich psów z udarem cieplnym NRBCs występowały u 95% pacjentów w chwili przyjęcia do szpitala. Zarówno całkowita liczba NRBCs, jak i mediana względnej liczby NRBCs w chwili przyjęcia były zdecydowanie większe u pacjentów, którzy nie przeżyli, niż u pacjentów, dla których udar cieplny nie zakończył się śmiercią. Przy dokładniejszym przegrupowaniu pacjentów z NRBCs pod względem stadium rozwojowego tych krwinek okazało się, że odsetek erytroblastów (polichromatycznych normoblastów) w porównaniu z odsetkiem ortochromatycznych normoblastów (metarubicytów) (tj. stosunek liczby wczesnych prekursorów erytrocytów do całkowitej liczby NRBCs w porównaniu ze stosunkiem liczby późnych prekursorów erytrocytów do całkowitej liczby NRBCs) był wyraźnie większy u pacjentów, którzy nie przeżyli udaru cieplnego. Ostrą niewydolność nerek i DIC rozpoznano odpowiednio u 42% i 58% psów, dla których odsetek śmiertelności wynosił odpowiednio 81% i 82%. Mediana względnej liczby NRBCs w chwili przyjęcia była zdecydowanie większa u psów z ostrą niewydolnością nerek (48 NRBCs/100 WBCs) i DIC (55 NRBCs/100 WBCs) w porównaniu z pacjentami bez ostrej niewydolności nerek (2 NRBCs/100 WBCs) lub DIC (2 NRBCs/100 WBCs). Względna liczba NRBCs ściśle korelowała z wartościami PT i PTT, ponieważ u pacjentów z DIC obserwowano wyraźnie większą względną liczbę NRBCs.
Po analizie danych uzyskanych w tej populacji psów z udarem cieplnym autorzy opracowania doszli do wniosku, że względna liczba NRBCs ≥ 18% w chwili przyjęcia pacjenta stanowi czuły (91%) i swoisty (88%) parametr pozwalający przewidzieć śmierć psa. Ponadto mediana względnej liczby NRBCs po 24 godzinach od przyjęcia pacjenta do szpitala nie różniła się istotnie pomiędzy pacjentami przeżywającymi (0,5%) i tymi, którzy nie przeżyli udaru cieplnego (2,5%).
Komentarz
Udar cieplny to poważny stan, wiążący się z ostrożnym rokowaniem. Ogólna śmiertelność pacjentów w tej grupie waha się od 50 do 64%. Złe rokowanie przy udarze cieplnym wynika głównie z częstego występowania DIC i ostrej niewydolności nerek u tych pacjentów, jako powikłań będących prawdopodobnie skutkiem uszkodzeń wielonarządowych. Autorzy przedstawionego badania sugerują, że zwiększony wyrzut NRBCs ze szpiku kostnego może prawdopodobnie być oznaką poważnego uszkodzenia narządów wewnętrznych, spowodowanego hipertermią. Zwiększone uwalnianie NRBCs może tłumaczyć, dlaczego u pacjentów, którzy nie przeżyli udaru cieplnego, zapewne wskutek bardziej poważnych obrażeń narządów wewnętrznych, obserwowano większy odsetek wczesnych prekursorów erytrocytarnych (rubicytów), niż u pacjentów, którzy przeżyli udar cieplny.
Ogólna śmiertelność psów w prezentowanym badaniu wyniosła 55%, przy czym 91% (20 z 22) pacjentów zmarło lub zostało poddanych eutanazji w ciągu 36 godzin od przyjęcia do szpitala. Autorzy zaprezentowali twarde dowody potwierdzające, że rozmaz krwi obwodowej pacjentów z udarem cieplnym stanowi szybką i wiarygodną metodę oceny ryzyka wystąpienia u pacjentów z udarem cieplnym poważnych powikłań, takich jak ostra niewydolność nerek lub DIC, a także oceny prawdopodobieństwa sukcesu leczenia i przeżycia pacjenta. Ten dodatkowy test diagnostyczny będzie szczególnie przydatny dla praktykujących lekarzy, ponieważ jest prosty, praktyczny i niedrogi w wykonaniu. Należy jednak pamiętać, że pomimo iż wyniki testu w znacznym stopniu pokrywały się z efektem leczenia, u części pacjentów, którzy przeżyli, obserwowano znaczną względną liczbę NRBCs, a także że u wielu pacjentów, którzy nie przeżyli udaru cieplnego, całkowita liczba NRBCs znajdowała się w przedziale nakładającym się na przedział wyników odnotowywanych u pacjentów, którzy udar przeżyli.
Veterinary Medicine • Vol 105, No 5, May 2010, p. 211
Opracowanie:
Erika Meler, DVM, MS Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907
Na podstawie:
Aroch I, Segev G, Loeb E, et al. Peripheral nucleated red blood cells as a prognostic indicator in heatstroke in dogs. J Vet Intern Med 2009;23(3):544-551
