Oporność insulinowa a zakażenia
P.: Jaki mechanizm odpowiada za powstawanie oporności insulinowej w przebiegu przewlekłych zakażeń?
O.:Wyjaśnienie tego zagadnienia jest dość skomplikowane. Po części wynika to ze zwiększonego wydzielania endogennego kortyzolu, spowodowanego wszelkiego rodzaju stresem biologicznym, oraz antagonistycznego działania mediatorów zapalenia, takich jak cytokiny, wobec insuliny. Badania u ludzi wykazały, że liczne substancje chemiczne uwalniane w odpowiedzi na zakażenie lub zapalenie, takie jak czynnik martwicy nowotworów, białko C-reaktywne czy interleukina 6, mają wpływ na obwodową reakcję na insulinę.
Wybór czasu podawania insuliny długo działającej
P.: Gdy rozważamy leczenie insuliną długo działającą (glargina albo detemir) stosowaną raz dziennie, czy ma znaczenie wybór określonego czasu jej podawania w trakcie dnia (np. razem z iniekcją insuliny lente czy osobno)?
O.: Insulinę lente podaje się razem z posiłkami, natomiast czas podawania insuliny długo działającej nie ma raczej większego znaczenia. Dla klientów zdecydowanie najwygodniej jest stosować dwa rodzaje insuliny w tym samym czasie – właśnie tego schematu używałam do tej pory. W przypadku leczenia cukrzycy zawsze najważniejsza jest konsekwencja, dlatego insulinę długo działającą należy podawać systematycznie, a nie tylko od czasu do czasu. W przypadku każdego pacjenta z trudną do opanowania cukrzycą, kluczowe jest wykonywanie krzywych cukrowych w celu określenia wyników leczenia insuliną lub stwierdzenia hipoglikemii.
Czas na zmianę?
P.: Jeden z moich pacjentów z niedawno rozpoznaną cukrzycą otrzymuje Vetsulin [Intervet/Schering--Plough Animal Health (w Polsce preparat Caninsulin – przyp. tłum.)]. Wielokrotnie wykonywałem mu też krzywą cukrową. Stopień regulacji glikemii u tego pacjenta jest cały czas niewystarczający, ale się poprawia. Czas działania preparatu Vetsulin wynosi u niego od 4 do 6 godzin. Z tego, co napisała Pani w poprzednim artykule, wynika, że Vetsulin i insulina NPH (insulina protaminowa Hagedorna – przyp. tłum.) zazwyczaj mają podobny czas działania. Czy warto rozważyć całkowitą zmianę rodzaju podawanej insuliny na NPH, czy może powyższe dane sygnalizują, że samo zastosowanie insuliny NPH raczej nie rozwiąże problemu?
O.:Mechanizm i czas działania insuliny lente i NPH są podobne, nie da się jednak przewidzieć efektu działania insuliny NPH u pacjenta, w przypadku którego insulina lente ma bardzo krótki czas działania. Ponieważ czas działania insuliny NPH może być u tego pacjenta dłuższy, najprawdopodobniej zdecydowałabym się na rozpoczęcie leczenia insuliną NPH przed wprowadzeniem do terapii insuliny długo działającej. Na leczenie łączone dwoma różnymi rodzajami insuliny decyduję się zwykle dopiero w ostateczności, gdy wyczerpane są już wszystkie proste rozwiązania. Terapie łączone są droższe i do tej pory mniej poznane. Nie ma ściśle określonych wytycznych dotyczących dawkowania, a na początkowym etapie leczenia konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjentów.
Trudny przypadek
P.: Buster to 34-kilogramowy, kastrowany mieszaniec shar pei o przyjaznym usposobieniu. Ten jedenastoletni samiec, ze względu na przewlekłe zapalenie stawów, otrzymuje karprofen, tramadol i glukozaminę. W marcu pojawił się na wizycie okresowej, szczepieniach, wykonano mu także badanie krwi – poszerzony profil geriatryczny. Badanie wykazało, że ma podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej (208), amylazy (1242) i lipazy (1313), podwyższone stężenie cholesterolu (431), stężenie T4 i fT4 (oznaczone metodą dializy równoważnej) mieściło się w zakresie wartości referencyjnych. Wyniki badania morfologicznego krwi i badania moczu (ciężar właściwy = 1,050, pH = 7, brak aktywnego osadu moczu) były w normie.
Ponowny pomiar aktywności lipazy, wykonany po mniej więcej 2 tygodniach, wykazał jej wzrost do 5898. Buster został skierowany na badanie ultrasonograficzne, które stwierdziło obecność niewielkiej zmiany i guzka na terenie jednego z płatów wątroby oraz powiększenie lewego nadnercza. Obraz trzustki i nerek nie odbiegał od normy. Specjalista wykonujący badanie ultrasonograficzne podejrzewał, że przyczyną podwyższenia aktywności lipazy jest choroba przewodu pokarmowego.
W tym czasie u Bustera nie stwierdzono ani wielomoczu, ani nadmiernego pragnienia. Jako badanie przesiewowe w kierunku hiperadrenokortycyzmu oznaczyliśmy u niego stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu. Wynik był w normie (7, norma < 13,5). Właściciele nie zdecydowali się na interwencję chirurgiczną, wskazaną ze względu na obecność zmiany na wątrobie. Buster miał być obserwowany na wypadek pojawienia się niepokojących objawów klinicznych.
Mniej więcej 10 dni później właściciele powiadomili nas, że u Bustera nagle nastąpił znaczny wzrost ilości spożywanej wody i oddawanego moczu. Badanie moczu wykazało obecność w nim glukozy (4+), brak ciał ketonowych, ciężar właściwy wynosił 1,042, a pH było równe 6. Stężenie glukozy we krwi tego dnia wyniosło 532. Rozpoczęliśmy leczenie preparatem Humilin N (producent Eli Lilly) (preparat Humilin N – insulina NPH – przyp. tłum.) w dawce 9 jednostek podawanych dwa razy dziennie. Właściciele zaopatrzyli się w glukometr.
Problemem jest brak obniżenia poziomu glukozy poniżej 400 w trakcie wykonywania krzywej cukrowej, mimo ciągłego zwiększania dawki insuliny, jaką otrzymuje Buster. Stężenie cukru w większości pomiarów dokonanych przez właściciela waha się między 400 a 500, a Buster nadal wykazuje nadmierne pragnienie i wielomocz. Obecnie przyjmuje 25 jednostek insuliny dwa razy dziennie.
Powtórne badanie moczu nie wykazało oznak zapalenia. Jako że próbka została pobrana podczas naturalnej mikcji, nie wykonaliśmy jeszcze posiewu moczu. Stan jamy ustnej Bustera jest dość dobry. Pies jest karmiony zbilansowaną dietą domową – brązowym ryżem z kurczakiem. Ze względu na to, że Buster jest wrażliwy na zmiany żywieniowe, właściciele nie chcą jej zmienić. Martwi mnie powiększenie gruczołu nadnerczowego. Zastanawiam się, czy nadal należy podejrzewać występowanie nadczynności kory nadnerczy.
Czy powinienem teraz rozważyć zmianę rodzaju insuliny, czy tylko zwiększać dawkę obecnie stosowanej aż do 1,5 jednostki/kg m.c.? Buster, odkąd rozpoznaliśmy u niego cukrzycę, stracił na wadze 2,75 kg. Będę wdzięczny za każdą sugestię.
O.:Niektóre przypadki są większym wyzwaniem niż inne, i ten wydaje się jednym z nich. Na początku wykonałabym badanie bakteriologiczne moczu, gdyż zakażenia układu moczowego są główną przyczyną oporności insulinowej. Na podstawie podanych informacji uważam, że zespół Cushinga jest mało prawdopodobny. Nie podążałabym teraz tym tropem, szczególnie jeśli włosy, wygolone przed badaniem USG, odrastają. Uważałabym inaczej, gdyby wzrost włosów był zahamowany (jest to dobry i tani marker endokrynopatii).
Czy występuje jakakolwiek reakcja na insulinę? Jeżeli tak, ale jest ona niewystarczająca, to kontynuowałabym podnoszenie dawki insuliny. Jeśli nie obserwuje się reakcji na insulinę, upewniłabym się, czy technika wykonywania zastrzyków jest prawidłowa, czy insulina nie jest podawana na okrywę włosową, czy może igła nie przebija na wylot fałdu skóry. Jeśli zupełnie brak reakcji na insulinę, sugeruję podanie Busterowi w lecznicy insuliny krótko działającej (podskórnie, w dawce 10 jednostek) i sprawdzenie, czy stężenie glukozy spada. Stężenie glukozy należałoby oznaczać przez mniej więcej sześć godzin w odstępach 90-minutowych, co umożliwiłoby zaobserwowanie ewentualnej reakcji. Jeśli stężenie glukozy spadłoby, oznaczałoby to, że Buster może zareagować na leczenie insuliną, ale leczenie insuliną NPH nie daje pożądanego efektu. W związku z tym zastosowałabym preparat Vetsulin, rozpoczynając od dawki 0,25 jednostki/kg m.c. podawanej dwa razy dziennie.
Innym zagadnieniem, na które chciałabym zwrócić uwagę, jest to, że wykonywanie krzywej cukrowej wymaga oznaczania stężenia glukozy co dwie godziny. Uzyskane wykresy często nie przyjmują postaci pełnej krzywej cukrowej, lecz formę charakterystyczną dla parokrotnego oznaczenia stężenia glukozy we krwi. W ten sposób można przeoczyć nagły spadek stężenia glukozy we krwi pacjenta, a jedyną udokumentowaną wartością jest wysokie stężenie, będące reakcją na jej minimalne stężenie (efekt Somogyi). U takich pacjentów, ze względu na pozornie słabą reakcję na leczenie, najczęściej stopniowo podnosi się dawkę insuliny.
