Pomiar stężenia kreatyniny w surowicy jest najczęściej wykorzystywanym wskaźnikiem czynności nerek ze względu na łatwość wykonania, dostępność oraz niskie koszty tego badania. Niestety nie jest to czuły wskaźnik, ponieważ stężenie kreatyniny wzrasta dopiero wtedy, gdy szybkość filtracji kłębuszkowej spada o ponad 75% prawidłowej wartości.
Pomiar szybkości filtracji kłębuszkowej jest pomocny w wielu przypadkach często spotykanych w praktyce weterynaryjnej, np.:
- u pacjentów z wielomoczem bez mocznicy, aby wykluczyć lub rozpoznać chorobę nerek jako pierwotną przyczynę zaburzenia
- przy monitorowaniu czynności nerek u pacjentów z chorobą nerek we wczesnym stadium (np. w trakcie corocznego badania), by ocenić skuteczność leczenia
- przy kontrolowaniu czynności nerek u pacjentów z podejrzeniem choroby nerek, której nie towarzyszy mocznica, otrzymujących leki nefrotoksyczne (np. chemioterapeutyki, antybiotyki aminoglikozydowe)
- u pacjentów, u których rozważa się nefrektomię (w przypadkach nowotworów nerek).
Nie wszystkie metody pomiaru szybkości filtracji kłębuszkowej mogą być wykorzystane w lecznicy. Wyniki badań wymagających zbiórki moczu przez określony czas mogą być zafałszowane ze względu na niekompletną zbiórkę moczu spowodowaną problemami z cewnikowaniem. Natomiast techniki oparte na klirensie osocza polegają na wielokrotnym pobieraniu próbek krwi, bez konieczności pobierania moczu. W metodach takich podaje się dożylnie substancję, która ulega swobodnej filtracji w kłębuszkach nerkowych, nie jest wydzielana lub wchłaniana zwrotnie w kanalikach nerkowych ani wydalana bądź metabolizowana przez inne narządy. Klirens osocza to szybkość wydalania substancji z krwiobiegu. Mimo analizy licznych markerów osoczowych i schematów badawczych nie udało się ustalić optymalnej metody pomiaru. Niektóre techniki jednak, takie jak klirens joheksolu lub klirens egzogennej kreatyniny, mogą być z łatwością wykorzystywane w lecznicach weterynaryjnych. Dokładność tych testów jest wystarczająca, by na ich podstawie podejmować decyzje o postępowaniu klinicznym. U pacjentów, u których rozważa się nefrektomię, można dodatkowo wykonać scyntygrafię, aby zbadać szybkość filtracji kłębuszkowej dla każdej nerki.
Klirens joheksolu
W badaniu tym wykorzystuje się joheksol, powszechnie stosowany jako środek kontrastowy w badaniach radiologicznych. Podaje się go dożylnie w dawce 300 mg/kg m.c., następnie pobiera się próbki krwi, zwykle po upływie 2, 3 i 4 godzin.1,2 Częstotliwość pobierania próbek może być zmienna, konieczne jest jednak zanotowanie dokładnego czasu pobrania krwi, aby precyzyjnie określić czas, który upłynął od iniekcji. Wyniki z laboratorium diagnostycznego uzyskuje się zwykle po tygodniu. Joheksol nie może być zastąpiony innymi czynnikami kontrastowymi, takimi jak jotalamat, ponieważ test ten mierzy swoiście joheksol i nie wykrywa jotalamatu. W niektórych przypadkach u ludzi, których poddano takiemu badaniu, zaobserwowano reakcje alergiczne na jod lub łagodną, odwracalną ostrą niewydolność nerek, u zwierząt jednak ryzyko takich powikłań wydaje się niskie.3
Przypadki kliniczne – klirens joheksolu
Opis poniższych czterech przypadków ukazuje, w jaki sposób testy z wykorzystaniem klirensu joheksolu są przydatne w praktyce weterynaryjnej.
Starszy rhodesian ridgeback z wielomoczem i nadmiernym pragnieniem. Sheba, 10-letnia wysterylizowana suka rasy rhodesian ridgeback, trafiła do lecznicy z powodu wielomoczu i nadmiernego pragnienia. Stężenie mocznika wynosiło 15 mg/dl (wartości referencyjne – 7-27 mg/dl), kreatyniny 1,5 mg/dl (wartości referencyjne – 0,4-1,8 mg/ /dl), a ciężar właściwy 1,005. Wynik badania bakteriologicznego był ujemny, stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu nie odbiegał od normy, a stosunek białka do kreatyniny w moczu wynosił 0,1 (wartości referencyjne – < 0,5). W badaniu USG jamy brzusznej nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości.
Szybkość filtracji kłębuszkowej została zbadana na podstawie klirensu joheksolu, który wynosił 1,635 ml/ /kg m.c./min. Oznacza to 70-procentowy spadek w stosunku do spodziewanej wartości 5,48 ml/kg m.c./ /min i wskazuje na pierwsze stadium przewlekłej choroby nerek według klasyfikacji IRIS. Do zaburzenia zagęszczenia moczu dochodzi wtedy, gdy szybkość filtracji kłębuszkowej obniża się o ponad 66%, natomiast mocznica pojawia się przy obniżeniu o ponad 75%.
Wprowadzono dietę nerkową. Miesiąc później u psa rozpoznano nadciśnienie, w związku z tym zastosowano benazepryl oraz amlodypinę. Dziewięć miesięcy później stan kliniczny Sheby był stabilny.
Starszy pies z wielomoczem i nadmiernym pragnieniem oraz kamicą pęcherza moczowego. Belle, 11-letnia wysterylizowana suka mieszaniec, trafiła do lecznicy z powodu wielomoczu oraz nadmiernego pragnienia. Stężenie mocznika wynosiło 12 mg/dl, stężenie kreatyniny 1 mg/ /dl, a ciężar właściwy moczu 1,018. Wynik testu stymulacji ACTH był prawidłowy, stężenia kwasów żółciowych na czczo i po posiłku również nie odbiegały od normy. Badanie USG jamy brzusznej wykazało kamienie w pęcherzu moczowym. Właściciel nie był pewny, czy po leczeniu antybiotykami doszło do częściowego ustąpienia nadmiernego pragnienia.
Szybkość filtracji kłębuszkowej zmierzono na podstawie klirensu joheksolu, który wynosił 3,1 mg/kg m.c./min (wartości referencyjne – 2,89-8,07 ml/kg m.c./ /min). Opierając się na prawidłowym wyniku tego badania, przeprowadzono test z odstawieniem wody. Ciężar właściwy moczu psa wzrósł do 1,031 w ciągu 10 godzin. Rozpoznano nadmierne pragnienie o podłożu psychogennym. Właścicielowi zalecono zastosowanie określonych metod leczenia behawioralnego, aby zminimalizować stres, a także ograniczenie wody. Właściciele nie zdecydowali się na leczenie kamicy pęcherza moczowego. Dwa lata później Belle trafiła do lecznicy z powodu choroby niezwiązanej z poprzednimi zaburzeniami. Ciężar właściwy moczu wynosił u niej wtedy 1,050.
Bokser z przewlekłym wielomoczem/nadmiernym pragnieniem. Ali, 10-letnia wysterylizowana suka rasy bokser, trafiła do lecznicy z powodu wielomoczu i nadmiernego pragnienia, utrzymujących się od 12 miesięcy, które stopniowo nasilały się przez ostatnie trzy miesiące. Stężenie mocznika wynosiło 11 mg/dl, kreatyniny 0,8 mg/dl, a ciężar właściwy moczu 1,004.
Wyniki testu stymulacji ACTH oraz badania stężenia kwasów żółciowych na czczo i po posiłku nie odbiegały od normy. W badaniu USG jamy brzusznej nie zaobserwowano nieprawidłowości. W trakcie testu odstawienia wody, gdy Ali straciła 5% swojej masy, ciężar właściwy jej moczu nadal wynosił 1,020. Zagęszczenie moczu nie wzrosło po podaniu hormonu antydiuretycznego. Dokonano pomiaru szybkości filtracji kłębuszkowej na podstawie klirensu joheksolu, aby wykluczyć niewydolność nerek. Klirens wynosił 4,932 ml/kg m.c./min, czyli mieścił się w zakresie wartości referencyjnych. Rozpoznano nefrogenną moczówkę prostą i zastosowano leczenie chlorotiazydem.
West highland white terrier, u którego w przeszłości wystąpiła ostra niewydolność nerek. Nico, 6-letni wykastrowany west highland white terrier płci męskiej, trafił do lecznicy na wizytę kontrolną. Dwa lata wcześniej rozpoznano u niego ostrą niewydolność nerek, której towarzyszył ropomocz. Objawy mocznicy ustąpiły, od tamtego czasu jednak u psa utrzymywał się wielomocz. Ciężar właściwy moczu wahał się pomiędzy 1,010 a 1,027.
W trakcie rutynowych badań kontrolnych wykryto mikroalbuminurię. Właściciel zdecydował się na przeprowadzenie testów diagnostycznych w kierunku przewlekłej choroby nerek. Lekarze wyjaśnili mu, że zmiany morfologiczne w nerce można określić za pomocą biopsji nerki, natomiast zmiany czynnościowe bada się poprzez pomiar szybkości filtracji kłębuszkowej. Klirens joheksolu u tego pacjenta wynosił 6,95 ml/kg m.c./min i wskazywał, że czynność nerek wróciła do normy po odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Nie zastosowano żadnego leczenia. Zalecono przeprowadzanie badania moczu, badania stężenia białka w moczu i badań biochemicznych surowicy dwa razy do roku oraz pomiaru szybkości filtracji kłębuszkowej raz do roku, aby kontrolować postępowanie choroby nerek u psa.
Klirens egzogennej kreatyniny
U zwierząt z obniżoną filtracją kłębuszkową lub gdy pobiera się mniej niż 6 próbek krwi badanie klirensu kreatyniny jest zwykle mniej dokładne niż badanie klirensu joheksolu. Wyniki uzyskuje się jednak zaraz po zakończeniu badania, co jest niewątpliwie jego zaletą.2 Test polega na dożylnym podaniu egzogennej kreatyniny w dawce 60 mg/ /kg m.c. Istnieje wiele różnych schematów określających częstotliwość pobierania próbek krwi po iniekcji, zazwyczaj jednak pobiera się co najmniej trzy próbki, przy czym ostatnia powinna być pobrana co najmniej 6 godzin po podaniu kreatyniny. Autorka pobiera krew tuż przed podaniem kreatyniny oraz 10, 60, 240, 360 oraz 600 minut po iniekcji. Stężenie kreatyniny w próbkach krwi może być zbadane w standardowym laboratorium i służy do określenia szybkości filtracji kłębuszkowej.
Dożylne podanie kreatyniny jest bezpieczne i nie wywołuje objawów mocznicy. Kreatynina iniekcyjna nie jest powszechnie dostępna, ale można ją kupić w specjalistycznych aptekach, które przygotowują preparat na zamówienie klienta. Firma Royal Canin opracowała bezpłatny program komputerowy do obliczania szybkości filtracji kłębuszkowej na podstawie klirensu kreatyniny.4,5
