Proszę o ocenę przydatności ludzkiej immunoglobuliny G w leczeniu niedokrwistości hemolitycznej tła immunologicznego u zwierząt.

Immunoglobulina podawana dożylnie (IVIg, z ang. intravenous immunoglobulin) jest używana od ponad dwóch dekad do leczenia wielu chorób o podłożu immunologicznym u ludzi. U zwierząt natomiast jest stosowana rzadko.

Immunoglobulina podawana dożylnie jest preparatem immunoglobulin, który składa się głównie z niezmienionej immunoglobuliny G (IgG), otrzymanej w wyniku frakcjonowania osocza ludzkiego. Zawiera również śladowe ilości immunoglobuliny A (IgA), rozpuszczalne antygeny dla CD4 i CD8 oraz innych ludzkich antygenów leukocytarnych (ang. human leukocyte antygen), a także niektórych cytokin. Okres półtrwania immunoglobuliny podawanej dożylnie u psa szacuje się na 7-9 dni, ale według mojego stanu wiedzy brak badań, które ostatecznie wyjaśniałyby farmakokinetykę i farmakodynamikę tego leku.

Mechanizm działania immunoglobuliny podawanej dożylnie jest złożony i nie w pełni poznany. Działa ona na kilka sposobów:^1,2

1. Hamuje aktywność patogennych przeciwciał (autoprzeciwciał) za pośrednictwem przeciwciał antyidiotypowych

2. Przejściowo blokuje receptory dla fragmentu Fc przeciwciał IgG

3. Moduluje aktywację dopełniacza, odciągając go od tkanek docelowych, przez co ogranicza ich uszkodzenia

4. Zaburza aktywację cytotoksycznych limfocytów T indukowaną superantygenami.

Immunoglobulina podawana dożylnie była używana u psów i kotów w leczeniu różnych chorób. Najwięcej doniesień dotyczy idiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej o podłożu immunologicznym (IMHA, z ang. immune-mediated hemolytic anemia) u psów. Wnioski płynące z tych badań są następujące:

• U ośmiu psów z niedokrwistością hemolityczną o podłożu immunologicznym oceniono reakcję na leczenie immunoglobuliną podawaną dożylnie. W przypadku pięciu psów zaobserwowano istotną klinicznie reakcję na leczenie, przejawiającą się wzrostem hematokrytu oraz stężenia hemoglobiny między 0. a 28. dniem badania. W doświadczeniu nie występowała grupa kontrolna, a wszystkie zwierzęta otrzymywały jednocześnie inne leki immunosupresyjne. Uniemożliwiło to określenie wpływu leku na czas przeżycia pacjentów.³
• U 13 z 37 psów z niedokrwistością hemolityczną o podłożu immunologicznym zastosowano immunoglobulinę dożylnie. Współczynnik reakcji na leczenie w grupie badanej wyniósł 85% w porównaniu z 75% w grupie kontrolnej. Różnica ta może wynikać z błędów spowodowanych brakiem randomizacji badania. Czas do wystąpienia reakcji na leczenie wahał się od 0,6 do 6 dni.⁴
• W prospektywnym, randomizowanym i kontrolowanym badaniu klinicznym z podwójną próbą ślepą poddano ocenie 28 psów w początkowej fazie leczenia niedokrwistości hemolitycznej o podłożu immunologicznym. Zwierzęta otrzymywały albo immunoglobulinę dożylnie, albo placebo; wszystkie zwierzęta były jednocześnie leczone glikokortykosteroidami. Trzynaście psów z czternastu otrzymujących immunoglobulinę dożylnie zostało wypisanych ze szpitala i żyło 2 tygodnie później. W ciągu następnych 40 dni sześć psów padło lub zostało poddanych eutanazji. Po pięciu miesiącach 5 psów znajdowało się w okresie remisji. Między grupami nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w czasie przeżycia, długości hospitalizacji, czasie powrotu do normy hematokrytu czy konieczności przetoczenia krwi.⁵

Immunoglobulina podawana dożylnie była stosowana także u psów z niedokrwistością nieregeneratywną i mielofibrozą, która również jest uznawana za chorobę o podłożu immunologicznym.⁶ Lek ten był też stosowany u psów w leczeniu małopłytkowości o podłożu immunologicznym (ITP, z ang. immune-mediated thrombocytopenia) oraz nagłego nabytego zwyrodnienia siatkówki (ang. sudden acquired retinal degeneration).^7-9 Dane uzyskane z opisanych przypadków dowodzą, że leczenie immunoglobuliną podawaną dożylnie jest skuteczne w przypadku rumienia wielopostaciowego u kotów,¹⁰ polekowych zmian skórnych u psów,¹¹ pęcherzycy liściastej u psów¹² oraz nabytego pęcherzowego oddzielania się naskórka u psów (ang. epidermolysis bullosa acquisita).¹³

Skutki niepożądane po zastosowaniu immunoglobuliny podawanej dożylnie u ludzi i psów pojawiają się stosunkowo rzadko. Udokumentowano przypadki:

• Zwiększenia objętości płynów (przewodnienia) i duszności⁵
• Wzrostu ciśnienia krwi⁵
• Zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁴

Wysokie koszty produkcji i duże zapotrzebowanie w medycynie na immunoglobulinę podawaną dożylnie sprawiają, że lek ten jest bardzo drogi. Potwierdzenie słuszności jej podania jest trudne, ponieważ brak wiarygodnych danych dotyczących jej skuteczności w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym, a choroby, w przypadku których jest używana, mają najczęściej ciężki przebieg. Wskazanie do wprowadzenia do leczenia immunoglobuliny podawanej dożylnie u psów chorych na niedokrwistość hemolityczną o podłożu immunologicznym opornej na konwencjonalne leczenie należy rozpatrywać w kontekście znacznych kosztów dodatkowych, jak i wydatków poniesionych już przez właściciela we wstępnej fazie leczenia.

Veterinary Medicine • Vol 105, No 10, October 2010, p. 462

Christopher G. Byers, DVM, DACVECC, DACVIM

VCA, Veterinary Referral Associates, 500 Perry Parkway, Gaithersburg, MD 20877