Większość ludzi, w tym również lekarzy, boi się nowości. Warto jednak ów strach przełamywać, zwłaszcza jeśli dotyczy on zastosowania nowego narzędzia diagnostycznego, dającego szybkie i wymierne (mierzalne) informacje, które ułatwiają pracę lekarza, a także stanowią cenną dokumentację medyczną. Taką nowością w polskiej medycynie weterynaryjnej jest rutynowe wykorzystanie badania gazometrycznego krwi tętniczej w anestezjologii małych zwierząt. „Weterynaria po Dyplomie”, idąc z duchem czasu, zamieszcza obszerny artykuł poświęcony temu zagadnieniu („Badanie gazometryczne krwi tętniczej i jego interpretacja u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu” autorstwa doktora K. Grimma). Ma on zachęcić lekarzy weterynarii do poszerzenia swojej wiedzy i umiejętności, a przy okazji do zwiększenia standardu świadczonych usług i wzbogacenia oferty kliniki.
Powszechnie wiadomo, że chociaż wprawne oko i doświadczenie są niezastąpione, to jednak bez zastosowania nowoczesnych technik możliwości opieki anestezjologa nad pacjentem pozostają w dużym stopniu ograniczone i intuicyjne. Optymalną sytuacją dla lekarza monitorującego zwierzę podczas zabiegu jest możliwość wykorzystania wszystkich metod nadzoru oddychania pacjenta, czyli obserwacji klinicznej (w tym oceny zabarwienia błon śluzowych, ruchów klatki piersiowej i brzucha), osłuchiwania klatki piersiowej, pulsoksymetrii, kapnometrii i analizy gazometrycznej krwi, ze świadomością ograniczeń, jakie ma każda z nich.
Obserwacja koloru błon śluzowych u pacjenta podczas znieczulenia jest niewątpliwie przydatna, jednak sinica u zwierzęcia z prawidłową wartością liczby hematokrytowej jest obserwowana dopiero przy obniżeniu wartości ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) < 39-44 mmHg (SaO2 = 73-78%), a u pacjenta z niedokrwistością (Ht 18%, Hb 6 g/100 ml) dopiero kiedy PaO2 obniży się poniżej 30 mmHg, czyli praktycznie pośmiertnie. Czy nie lepiej wcześniej wykryć zaburzenie i szybciej podjąć leczenie? Czas ma szczególne znaczenie w anestezjologii. Rzadko mierzy się go w godzinach, częściej w minutach, a niekiedy i w sekundach. Od momentu pobrania próbki do otrzymania wyników wykonanie analizy gazometrycznej rzadko zajmuje więcej niż 2-3 minuty. Co ważne, dzięki wprowadzeniu na rynek przenośnych analizatorów badanie to może wykonywać sam anestezjolog, nie odchodząc od pacjenta.
Osłuchiwanie klatki piersiowej, tak jak i obserwacja koloru błon śluzowych, jest badaniem subiektywnym, zależy w dużej mierze od doświadczenia lekarza, a podczas niektórych zabiegów chirurgicznych bywa utrudnione lub wręcz niemożliwe.
Pulsoksymetria jest nieinwazyjną metodą pomiaru spektrofotometrycznego wysycenia krwi tętniczej tlenem (SaO2). Polega ona na wykrywaniu absorpcji światła hemoglobiny utlenowanej w porównaniu z nieutlenowaną. Jednak zarówno karboksyhemoglobina, jak i methemoglobina absorbują światło podobnie do oksyhemoglobiny, a zatem mogą zaburzać jej prawidłowy pomiar. Natomiast fakt, że pulsoksymetr rozróżnia krew tętniczą od żylnej, bazuje na wyczuwaniu drgań ścian tętnicy, co niestety powoduje, że każde drgania ciała pacjenta, wywołane np. ruchami w polu operacyjnym, mogą być przyczyną zafałszowania wyniku. Podobnie, wszystkie czynniki wywołujące obkurczenie obwodowych naczyń krwionośnych (takie jak na przykład niska temperatura ciała zwierzęcia lub zastosowanie alfa-agonistów w premedykacji), pigmentacja błon śluzowych, a nawet zbyt silne światło otoczenia w przypadku starszych modeli aparatów mogą zaniżać odczyt.
Kapnometr pozwala na oznaczenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w próbce gazu pobranej w końcowej fazie wydechu, a kapnografia rejestruje krzywą całego cyklu. Informuje ona o stężeniu CO2 w organizmie pacjenta, nie daje jednak żadnej informacji ani o ciśnieniu parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (PaO2), ani o jej wysyceniu tlenem (SO2).
Gazometria krwi tętniczej na tle pozostałych metod oceny oddychania i wydolności oddechowej pacjenta z pewnością zapewnia najwięcej obiektywnych informacji (SaO2, PaCO2, PaO2,) oraz pozwala dodatkowo określić stężenia najważniejszych elektrolitów we krwi i stan równowagi kwasowo-zasadowej.
Fakt, że krew do badania gazometrycznego pobiera się bezpośrednio z tętnicy, stanowi o inwazyjności metody, z drugiej strony jednak pozwala wykluczyć wiele czynników mogących zafałszować wynik badania (takich jak w przypadku nieinwazyjnych pomiarów przezskórnych, np. z wykorzystaniem pulsoksymetru).
Znając niechęć klinicystów do zawiłości biochemicznych, wielu z nich może początkowo uznać, że przedstawiona w omawianym artykule idea jednorazowej bądź też, jeśli zajdzie taka potrzeba, cyklicznej oceny równowagi kwasowo-zasadowej pacjenta jest zbyt skomplikowana. Tak naprawdę bazuje ona jednak na jednym podstawowym równaniu, o którym dr Grimm nie wspomniał w swoim tekście:
H2O + CO2 ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H2
Równanie to wyjaśnia również, dlaczego kwasicy oddechowej (wynikającej z nagromadzenia CO2) nie można leczyć za pomocą wodorowęglanów (HCO3-). Obrazuje bowiem jednoznacznie, że u zwierzęcia, które nie jest w stanie wydalić nadmiaru dwutlenku węgla, dostarczenie substratu do produkcji H2CO3-, z którego powstaną dalsze ilości tego gazu, będzie przysłowiowym „dolewaniem oliwy do ognia”.
Przy okazji warto również nadmienić, że rozwój wspomnianej przez autora artykułu odpowiedzi kompensacyjnej na zaburzenia oddechowe, polegającej na zwiększeniu bądź zmniejszeniu resorpcji wodorowęglanów przez nerki, trwa około 3 dni. Rzadko zatem można ją zaobserwować u pacjenta poddanego znieczuleniu ogólnemu, należałoby się jej raczej spodziewać w pierwszych dobach po zakończeniu zabiegu. Z kolei rozwój skutecznej odpowiedzi adaptacyjnej na zaburzenia metaboliczne (nasilenie lub ograniczenie wydalania CO2 przez płuca) jest kwestią paru godzin.
Przedstawiony w artykule dr. Grimma wzór na gradient pęcherzykowo-tętniczy tlenu wymaga od klinicysty zapamiętywania wartości ciśnienia pary wodnej, ciśnienia atmosferycznego i wartości współczynnika oddechowego. Osobiście do wyliczenia wartości ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych wolę stosować ten wzór w postaci uproszczonej [przy założeniu, że pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym (FiO2 = 21%), znajduje się na poziomie morza (Pb = 760 mmHg), a RQ = 0,9]:
PAO2 = 150 – 1,1 × PaCO2 i dalej wyliczać już sam gradient A-a = PAO2 – PaO2.
W drugim z omawianych przypadków klinicznych dr Grimm skupia się na analizie równowagi kwasowo-zasadowej, prezentując wzór na wyliczenie luki anionowej. Jednak większość analizatorów standardowo podaje już tę wartość obok stężenia wodorowęglanów i nadmiaru zasad, a co za tym idzie, nie wymaga ona specjalnego wyliczenia.
Analiza gazometryczna krwi znajduje swoje zastosowanie w wielu dziedzinach. W szpitalach medycznych analizatory gazometryczne znajdują się przede wszystkim na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, pulmonologii oraz nefrologii. W klinikach weterynaryjnych są one szczególnie przydatne w szybkiej diagnostyce pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Wiele chorób daje bowiem bardzo konkretny obraz zmian w badaniu gazometrycznym krwi. Przykładowo, wykonanie tego badania u pacjenta, u którego wystąpiły wymioty, nadmierne pragnienie i pobudzenie psychoruchowe, oraz wykazanie ciężkiej kwasicy metabolicznej z podwyższoną wartością luki anionowej, hiperkaliemią i hipokalcemią pozwala na wstępne rozpoznanie zatrucia glikolem etylenowym.
Z kolei przy podejrzeniu obecności ciała obcego u psów przydatna może być informacja, że w przypadku mechanicznej niedrożności górnych odcinków przewodu pokarmowego (żołądka i dwunastnicy) najczęściej obserwuje się zasadowicę metaboliczną, a przy niedrożności dalszych jego odcinków – kwasicę metaboliczną. Wreszcie, badanie to pełni nieocenioną rolę w doborze płynów infuzyjnych u zwierzęcia wymagającego płynoterapii, sprawiając, że ich wybór jest podyktowany autentycznymi potrzebami pacjenta, a nie tym, czy pod ręką lekarza znajduje się akurat 0,9% roztwór soli fizjologicznej, czy też płyn Ringera z mleczanami. Dobór płynów na podstawie wyników badania gazometrycznego krwi pozwala nie tylko na wczesne wykrycie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowych, ale także na systematyczne kontrolowanie stężeń sodu, chlorków, potasu bądź wapnia we krwi pacjenta.
Powyższe przykłady pokazują, że użyteczność kliniczna badania gazometrycznego krwi ma bardzo szeroki zakres i nie ogranicza się tylko do anestezjologii. Artykuł dr. Grimma warto zatem potraktować jako przydatny wstęp do poszerzenia wiedzy z zakresu interpretacji zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Z doświadczenia wiem, że omówienie wyników badania gazometrycznego z właścicielem chorego zwierzęcia pozwala stworzyć lepszą płaszczyznę porozumienia. Kiedy problemy nazywamy po imieniu, umiemy je wyjaśnić, a nawet jesteśmy w stanie przedstawić je w wartościach liczbowych, właściciel może wówczas zobaczyć „czarno na białym” uzasadnienie dla rozpoczęcia lub kontynuowania leczenia swojego zwierzęcia. Badanie gazometryczne krwi nie zasadza się bowiem na dalszym komplikowaniu i tak już trudnych przypadków, ale wręcz odwrotnie – oferuje klucz do rozłożenia zaburzenia „na czynniki pierwsze”, nazwania i wyjaśnienia krok po kroku tego, co dzieje się w organizmie pacjenta oddanego pod naszą opiekę.
