W 2006 roku panel ekspertów powołany przez World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) opublikował wytyczne mające za zadanie ujednolicić nomenklaturę stosowaną w badaniu klinicznym i histologicznym do opisywania podtypów chorób wątroby u małych zwierząt.¹ Według nich, aby móc rozpoznać przewlekłe zapalenie wątroby w badaniu histologicznym, należy wykazać w preparacie obecność apoptozy lub martwicy komórek wątroby, naciek różnych komórek zapalnych lub komórek jednojądrzastych, regenerację hepatocytów oraz włóknienie. Z kolei pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby rozpoznaje się po wykazaniu powyższych charakterystycznych zmian histopatologicznych i po wykluczeniu wtórnych przyczyn tej choroby, w tym zatrucia, czynników zakaźnych oraz pierwotnych zaburzeń metabolicznych (np. zapalenie wątroby ze spichrzenia miedzi).

Pomimo że wcześniejsze prace naukowe zajmowały się badaniem różnych zmian biochemicznych i histopatologicznych u psów z wtórnym przewlekłym zapaleniem wątroby lub wszystkimi typami przewlekłego zapalenia wątroby, dotychczas nie udało się ustalić wiarygodnego czynnika prognostycznego dla tych pacjentów, podobnie jak i dla psów cierpiących na pierwotne zapalenie wątroby. Z uwagi na to, że u ludzi z chorobą wątroby wodobrzusze powszechnie uznawane jest za zły czynnik prognostyczny, autorzy opisywanej pracy postanowili porównać czas przeżycia psów z pierwotnym zapaleniem wątroby, u których stwierdza się obecność płynu w jamie otrzewnej lub jego brak.

Po przejrzeniu dokumentacji medycznej, wykluczeniu osobników, u których podejrzewano lub rozpoznano wtórne przyczyny choroby wątroby, ponownym obejrzeniu oryginalnych preparatów histologicznych wątroby przez patologa weterynaryjnego, przed którym zatajono informacje o przebiegu klinicznym choroby, do badania retrospektywnego zakwalifikowano 34 psy z potwierdzonym klinicznie i histopatologicznie pierwotnym przewlekłym zapaleniem wątroby. U każdego psa znany był opis zwierzęcia, data zaobserwowania objawów klinicznych, data pobrania wycinka wątroby, obecność lub brak wolnego płynu w jamie brzusznej w momencie wykonywania biopsji, stosowane leki, rezultat leczenia (przeżycie, śmierć albo eutanazja związana lub niezwiązana z chorobą wątroby) oraz data śmierci zwierzęcia.

U 14 z 34 psów zaobserwowano obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej (ascites), określonego jako czysty lub zmodyfikowany przesięk w 11 próbkach dostarczonych do badania cytologicznego. Wykres Kaplan-Meiera określił, że średni czas przeżycia różnił się znacząco pomiędzy grupami psów niezależnie od daty zaobserwowania objawów klinicznych i pobrania wycinka wątroby. Średni czas przeżycia pacjentów, którzy zmarli z przyczyn związanych z chorobą wątroby, wynosił 24,3 miesiąca od momentu wykonania biopsji u psów bez wodobrzusza i 0,4 miesiąca u psów z wodobrzuszem (P < 0,001, co wskazuje na to, że różnica ta jest wysoce istotna statystycznie). Ponadto u pacjentów bez wodobrzusza bardziej prawdopodobne było zalecenie diety przeznaczonej dla psów z chorobami wątroby, podczas gdy w grupie osobników z obecnością płynu w jamie brzusznej częściej przepisywano spironolakton.

Komentarz

Wyniki omawianej pracy potwierdzają, że czas przeżycia psów z rozpoznanym pierwotnym przewlekłym zapaleniem wątroby, u których w momencie ustalenia rozpoznania stwierdza się obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, jest znacząco krótszy w porównaniu z tymi, u których wodobrzusze nie występuje. Pomimo niewielkiej liczby psów biorących udział w tym badaniu, różnica w długości okresu przeżycia pomiędzy obydwiema grupami jest na tyle duża, że analiza statystyczna potwierdza, iż nie jest to jedynie przypadek.

Związek między obecnością płynu w jamie otrzewnej a wczesną śmiercią wydaje się logiczny. Do mechanizmów patologicznych uznawanych za niezbędne, aby doszło do rozwoju wodobrzusza, zalicza się nadciśnienie wrotne, nadmierną aktywację osi renina–angiotensyna–aldosteron oraz hipoalbuminemię. Jednocześnie wszystkie te zaburzenia wskazują na zaawansowaną chorobę lub uogólnioną niewydolność wątroby i każde z osobna może doprowadzić do nagromadzenia płynu w jamie brzusznej.

Niemniej jednak, lekarze weterynarii powinni wiedzieć, że niektórzy właściciele psów z bezobjawowym wodobrzuszem, zamiast czekać, aż leki diuretyczne wywrą swój efekt, mogli podjąć decyzję o eutanazji swojego zwierzęcia, a uwzględnienie takich osobników w powyższym badaniu mogło wpłynąć na jego wyniki. Ponadto średni czas przeżycia psów z wodobrzuszem, określony w tej pracy, był krótszy w porównaniu z ludźmi o podobnych wynikach badań klinicznych i histologicznych, co dodatkowo każe brać pod uwagę „efekt wyboru eutanazji”.

W niedawno opublikowanym retrospektywnym badaniu przeglądowym, wykonanym u psów z przewlekłym zapaleniem wątroby o różnej etiologii, za czynniki prognostyczne związane ze znacząco krótszym czasem przeżycia uznano żółtaczkę, objaw balotowania w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej (wynikający prawdopodobnie z obecności płynu w jamie otrzewnej), powiększenie węzłów chłonnych wnękowych, zmniejszenie wątroby oraz jej marskość.² U połowy badanych psów z przewlekłym zapaleniem wątroby wykazano marskość oraz zwłóknienie narządu w stopniu zaawansowanym i nieodwracalnym. Obserwacja ta może stanowić również uzupełnienie badania omawianego w niniejszym artykule, jako że psy z wodobrzuszem obecnym w momencie rozpoznania z dużym prawdopodobieństwem cierpią na bardziej zaawansowaną postać choroby, a zatem czas ich przeżycia jest krótszy. Niestety, autorzy badania nie podali liczby psów z wodobrzuszem i bez niego, u których stwierdzono marskość wątroby (w odróżnieniu od sporadycznych przypadków zwłóknienia narządu).

Związek pomiędzy obecnością płynu w jamie brzusznej a stosowaniem spironolaktonu nie jest niczym zaskakującym, zważywszy na to, że diuretyk ten jest przepisywany tylko pacjentom z chorobą wątroby, u których wodobrzusze wymaga interwencji chirurgicznej. Spironolakton, jako antagonista aldosteronu, powodując zmniejszenie wchłaniania zwrotnego sodu i wody w kanaliku dalszym nefronu, może być pomocny w ograniczaniu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej i zapobieganiu mu. Teoretycznie, aby zmniejszyć wodobrzusze, pacjentom można byłoby podawać również inne rodzaje leków hamujących oś renina–angiotensyna–aldosteron (np. inhibitory konwertazy angiotensynowej, takie jak enalapryl lub benazepryl, albo antagonistów receptora dla angiotensyny II, takich jak losartan). Niemniej jednak, aldosteron stymuluje również procesy włóknienia, a zastosowanie spironolaktonu jako antagonisty tego hormonu może przynieść dodatkowe korzyści poza samym ograniczeniem gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej.

Nie do końca jasny pozostaje natomiast związek pomiędzy podawaniem psom karmy leczniczej przeznaczonej dla pacjentów z chorobami wątroby a niewystępowaniem u nich wodobrzusza. Możliwe jest, że u niektórych psów mogłoby nie dojść do nagromadzenia się płynu w jamie brzusznej, jeżeli wcześniej wprowadzono by u nich odpowiednią dietę. Za równie prawdopodobną należy uznać hipotezę mówiącą, że właściciele, obserwując pogarszający się komfort życia psów z wodobrzuszem, zdecydowali się żywić je bardziej smakowitym bądź lubianym przez nie pokarmem. Alternatywnie należałoby przyjąć, że dieta lecznicza nie ma wpływu na czynniki chorobowe prowadzące pośrednio lub bezpośrednio do zwłóknienia i marskości wątroby oraz rozwoju wodobrzusza. Niezależnie od tego, która z tych hipotez jest słuszna, większość hepatologów weterynaryjnych pozostaje zgodna co do faktu, że psy z wodobrzuszem powinny otrzymywać dietę o obniżonej zawartości sodu.

Veterinary Medicine • Vol 105, No 2, February 2010, p. 52

Opracowanie:
Erika Meler, DVM, MS
Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907

Na podstawie:
Raffan E, McCallum A, Scase TJ, et al. Ascites is a negative prognostic indicator in chronic hepatitis in dogs. J Vet Intern Med 2009;23(1):63-66.