13/03/2018
Rozwój metaboliczny zwierząt jest w znacznym stopniu zakończony w wieku 6 tygodni, dlatego można bezpiecznie stosować takie same schematy anestetyczne, jakie wykorzystuje się u dorosłych zwierząt.9,19 Udział tkanki tłuszczowej w masie ciała pacjentów pediatrycznych jest jednak mniejszy niż u osobników dorosłych, ponadto mają oni mniejszą możliwość wzbudzania drżeń mięśniowych, a stosunek powierzchni ciała do jego objętości jest większy. Każda z tych cech sprawia, że niezwykle istotne znaczenie ma utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała tych pacjentów. Większe jest także ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Monitorowanie stężenia glukozy we krwi i temperatury ciała jest proste, dlatego można przyjąć, że ryzyko anestetyczne jest minimalne.9
Zasady dotyczące opieki przedoperacyjnej i śródoperacyjnej. U każdego pacjenta pediatrycznego należy przed zabiegiem wykonać badanie kliniczne.19 Pozostawia się do decyzji lekarza weterynarii oznaczenie hematokrytu, stężenia białka całkowitego, azotu mocznika we krwi i stężenia glukozy; w schroniskach dla zwierząt zazwyczaj nie wykonuje się tych badań.
Wytyczne Association of Shelter Veterinarians (Stowarzyszenia Le-
karzy Weterynarii Pracujących w Schroniskach) dotyczące zasad wykonywania zabiegów sterylizacji i kastracji są następujące: „najlepszym sposobem zapewnienia prawidłowej temperatury ciała pacjenta jest zmniejszenie kontaktu jego ciała z zimnymi powierzchniami oraz ograniczenie do minimum ekspozycji jam ciała, a także zapewnienie kontaktu z odpowiednio osłoniętymi źródłami ciepła lub zbiornikami z podgrzaną wodą, takimi jak torebki ryżu i butelki z podgrzaną wodą, które trzeba jednak uważnie monitorować. Ogrzewanie konwekcyjne lub stosowanie urządzeń tłoczących ogrzane powietrze to także dobre sposoby zapewniania odpowiedniej temperatury ciała w okresie okołooperacyjnym”.19 Dzięki zastosowaniu się do tych wskazań oraz skróceniu czasu zabiegu i odwróceniu działania środków anestetycznych natychmiast po zakończeniu zabiegu można zminimalizować ryzyko hipotermii.20
Hipoglikemia to zaburzenie, którego można uniknąć lub które można zminimalizować poprzez ograniczenie głodówki przedoperacyjnej do 2 lub 4 godzin przed zabiegiem, unikanie silnego pobudzenia emocjonalnego przed zabiegiem oraz podanie małej ilości pokarmu krótko po wybudzeniu się pacjenta ze znieczulenia ogólnego.20,21
Tabela 1. Dawki leków anestetycznych dla kotów*
Tabela 2. Dawki leków anestetycznych dla psów*
Schematy postępowania anestetycznego i analgetycznego. Istnieje wiele schematów postępowania anestetycznego opracowanych dla pacjentów pediatrycznych. W większości z nich zaleca się analgezję wielolekową oraz unikanie stosowania barbituranów, zapewne dlatego, że pacjenci pediatryczni mają znikomą ilość tkanki tłuszczowej.22 Z doświadczenia autorów wynika, że podanie domięśniowe mieszaniny deksmedetomidyny, ketaminy i butorfanolu (tab. 1 i 2), a następnie podtrzymanie znieczulenia za pomocą tlenu podawanego przez maskę lub ewentualnie przez rurkę intubacyjną, z dodatkiem izofluranu w razie konieczności, to bezpieczny i skuteczny sposób prowadzenia znieczulenia ogólnego. Znieczulenie ogólne osiąga głębokość umożliwiającą przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w ciągu 5 minut od iniekcji i utrzymuje się na tej głębokości do około 30 minut.
Działanie deksmedetomidyny można zlikwidować poprzez podanie atipamezolu natychmiast po zakończeniu zabiegu, co sprawia, że zazwyczaj pacjenci mogą się poruszać już po 5-10 minutach (tab. 1 i 2). Zalecamy podawanie pacjentom niesteroidowego leku przeciwzapalnego, np. meloksykamu, po indukcji znieczulenia ogólnego i przed rozpoczęciem zabiegu, w ramach postępowania przeciwbólowego, zgodnie z tabelami dawkowania dla psów i kotów.23
Pediatryczną orchiektomię kociąt wykonuje się zasadniczo w taki sam sposób jak kastrację dorosłych kocurów. Dla lekarzy weterynarii stawiających swoje pierwsze kroki na polu chirurgii pediatrycznej największym wyzwaniem będzie zapewne lokalizowanie jąder i przytrzymywanie ich do wykonania nacięcia. Wyłącznie od preferencji lekarza zależy, czy zdecyduje się wykonać orchiektomię otwartą, czy zamkniętą. Autorzy preferują wykonywanie zabiegu z cięcia mosznowego i technikę zamkniętej orchiektomii, która zostanie przedstawiona poniżej.10 U pacjentów pediatrycznych technika zamknięta nie jest trudniejsza do przeprowadzenia niż otwarta i nie wiąże się z koniecznością uzyskania dostępu do jamy otrzewnej.
Pacjenta znajdującego się w znieczuleniu ogólnym układa się w pozycji leżącej na boku, z kończynami miednicznymi odsuniętymi dogłowowo. Mosznę i okolicę kroczową goli się i przygotowuje do jałowego zabiegu. Pomiędzy kciuk i palec wskazujący chwyta się jedno jądro i unieruchamia je w mosznie.
Nacina się skórę moszny nad jądrem i wysuwa je z worka mosznowego poprzez delikatne uciśnięcie palcami. Następnie należy delikatnie pociągać za jądro wraz z powrózkiem nasiennym, oddzielając jednocześnie powrózek nasienny od tkanki tłuszczowej i powięzi za pomocą gazika. Wykonuje się węzeł na kleszczykach naczyniowych i odcina się jądro. Węzeł na kleszczykach zakłada się następująco: końcówkę kleszczyków podkłada się pod powrózek nasienny, a następnie wykonuje się ruch rotacyjny końcówką kleszczyków wokół powrózka. Otwiera się kleszczyki, po czym dalszą część powrózka (z jądrem) przeprowadza się wokół kleszczyków i przez otwarte kleszczyki, które następnie się zamyka. Powrózek nasienny przecina się nożyczkami lub ostrzem skalpela pomiędzy jądrem a kleszczykami.
Po usunięciu jądra zsuwa się pętlę węzła z końcówki kleszczyków naczyniowych. Węzeł należy zacisnąć, aby się nie rozwiązał, a dla pewności powinno się zostawić około 5 mm wolnych tkanek za węzłem.
W identyczny sposób usuwa się drugie jądro i pozostawia się rany skórne do wygojenia przez ziarninowanie.10
Pediatryczną orchiektomię psów wykonuje się zasadniczo w taki sam sposób jak u kotów. Cięcie skóry prowadzi się na mosznie, identycznie jak u kotów. U większości pacjentów wystarczy wykonać jedno nacięcie skóry moszny. Autorzy preferują dojście mosznowe i technikę zamkniętej orchiektomii, przedstawioną poniżej.
Pacjenta znajdującego się w znieczuleniu ogólnym układa się w pozycji leżącej na grzbiecie. Skórę moszny należy ogolić i przygotować do jałowego zabiegu chirurgicznego. Jedno z jąder chwyta się kciukiem i palcem wskazującym i unieruchamia wewnątrz worka mosznowego.
Skórę moszny nacina się nad jądrem, po czym delikatnie wypycha się je z worka mosznowego poprzez ściśnięcie palców. Jądro z powrózkiem nasiennym pociąga się ostrożnie, oddzielając je jednocześnie od tkanki tłuszczowej i powięzi za pomocą gazika. Wykonuje się węzeł na kleszczykach naczyniowych, a następnie odcina jądro.
Drugie jądro przesuwa się w okolicę cięcia skórnego i nacina się powięź przykrywającą jądro. Zakłada się węzeł, a następnie usuwa jądro w identyczny sposób jak pierwsze, natomiast ranę skórną pozostawia się do gojenia przez ziarninowanie.
