Na czym polega rozpoznawanie i leczenie ziarniniaka z wylizywania?

Zapalenie skóry wywołane wylizywaniem obwodowych części kończyn, znane również pod nazwą ziarniniak z wylizywania obwodowych części kończyn lub czyraczyca z wylizywania obwodowych części kończyn, jest chorobą wtórną do kompulsywnego albo nadmiernego, nieustannego wylizywania jednej lub wielu okolic. Leczenie tej choroby jest jednym z największych wyzwań. U ponad połowy psów cierpiących na zapalenie skóry wywołane wylizywaniem kończyn podejrzewa się jednoczesne występowanie stanów lękowych lub niepokoju bądź obu zaburzeń jednocześnie (np. lęk separacyjny, fobia dźwiękowa, agresja lękowa).

Chore psy nadmiernie wylizują jeden lub kilka obszarów na ciele, doprowadzając do utraty włosów w tym rejonie i uszkodzenia powierzchniowych warstw skóry. W rezultacie dochodzi do samookaleczeń, które są przyczyną ogniskowych zakażeń, a w konsekwencji jeszcze intensywniejszego wylizywania. Przypuszcza się, że miejscowe komórki lub nerwy ulegające uszkodzeniu wydzielają endorfiny, które działają znieczulająco i wywołują naturalną „ekscytację”. To powoduje coraz silniejsze wylizywanie i zaostrza stan pacjenta.

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Zmiany w przebiegu zapalenia skóry z wylizywania zwykle umiejscawiają się na przednich lub górnych fragmentach obwodowych części kończyn, na nadgarstku, śródręczu, stępie lub śródstopiu. Stan ten często występuje wtórnie do alergii, zaburzeń psychicznych lub zapalenia stawów. U większości pacjentów obserwuje się pojedyncze, jednostronne zmiany na doczaszkowej powierzchni nadgarstka lub śródręcza.

Ciągłe lizanie i samookaleczenia doprowadzają do zapalenia skóry. Po pewnym czasie skóra na tym obszarze grubieje (dochodzi do lichenizacji i zwłóknienia). Nieustanne lizanie uniemożliwia wyleczenie. Może pojawić się rumień, wyniesienie i owrzodzenie. Lizanie i stan zapalny wywołują świąd w tej okolicy, co doprowadza do jeszcze częstszego lizania i utrwala cykl świąd–lizanie. Takie samookaleczenie powoduje uszkodzenie i rozerwanie mieszków włosowych (czyraczycę), co również doprowadza do zapalenia.

Przyczyny

Nadmierne lizanie może być zaburzeniem kompulsywnym związanym ze stresem (np. długie odosobnienie, nowe dziecko lub zwierzę w domu, śmierć w rodzinie, przeprowadzka, nuda) albo lękiem, np. separacyjnym. Do innych udokumentowanych przyczyn należą ektopasożyty (np. świerzbowce), nowotwory, choroby ortopedyczne lub osteopatie (choroby stawów, np. zapalenie, ból kości, obecność implantów albo śrub), wcześniejsze urazy lub okaleczenia, ciała obce (np. szwy, źdźbła traw, kolce ostu, drzazgi, użądlenia pszczół, metale, żwir), neuropatie (np. zespół ucisku nerwu, nowotwory nerwu promieniowego, zespół ucisku nerwu kulszowego) oraz choroby metaboliczne (np. niedoczynność tarczycy). Zaburzenie to może być również idiopatyczne.

Leczenie i rokowanie

W leczeniu zaburzenia trzeba przede wszystkim zwrócić uwagę na wtórne bakteryjne zapalenie mieszków włosowych oraz czyraczycę. Zakażenie wymaga zwykle 6-12-tygodniowej doustnej antybiotykoterapii. Obsesyjno-kompulsywna komponenta tego zaburzenia jest nieco trudniejsza do wyleczenia. Można zastosować leki modyfikujące zachowanie (np. amitryptylina, fluoksetyna lub klomipramina). Wskazana jest również konsultacja behawiorystyczna.

Początkowo konieczna może okazać się mechaniczna bariera uniemożliwiająca lizanie w postaci specjalnej obroży, kagańca lub bandaża. Większość psów potrafi bardzo szybko pozbyć się skarpety bądź bandaża. Często polecam moim pacjentom produkt, który można zamówić na stronie dogleggs.com. Nie jest to rozwiązanie długoterminowe, ale zapewnia odpowiedni czas na zadziałanie leków i odwraca uwagę psa od miejsc chorobowo zmienionych.

Zabiegi laserowe, choć rzadko polecane, mogą być wskazane w niektórych przypadkach. Laser umożliwia usunięcie tkanek zmienionych chorobowo poprzez odparowywanie powierzchniowych warstw i nerwów, co ogranicza czucie. Krwawienie przy takich zabiegach jest minimalne. Można również zastosować inne zabiegi laserowe (np. zimny laser).

Wyleczenie ziarniniaków z wylizywania jest trudne, ale zazwyczaj możliwe. U większości pacjentów rokowanie co do zejścia zmian chorobowych jest ostrożne. Nieustanne samookaleczenia (lizanie i gryzienie) mogą przeszkodzić w gojeniu się ran. W niektórych przypadkach samookaleczenia są na tyle poważne, że wywołują dyskomfort i obniżają jakość życia pacjenta. Zaburzenie to rzadko stanowi zagrożenie życia, jest jednak uciążliwe dla właściciela i zwierzęcia. Psy, które są szybko poddane odpowiedniej terapii, mają znacznie większe szanse na wyleczenie niż te w stanie przewlekłym, zaawansowanym lub ciężkim.

Podsumowując, leczenie zwykle rozpoczynam doustnymi antybiotykami i doustnymi glikokortykosteroidami (jeżeli nie są przeciwwskazane) oraz wprowadzam miejscową lub mechaniczną barierę uniemożliwiającą lizanie. Jeżeli takie postępowanie nie przynosi widocznych efektów, należy rozważyć zastosowanie leków modyfikujących zachowanie. W przypadku dobrych wyników leczenia i nawrotu choroby, można przypuszczać, że pierwotną przyczyną jest alergia (trzeba przeprowadzić testy alergiczne, można podać cyklosporynę).

Veterinary Medicine • Vol 105, No 10, October 2010, p. 465

Ian Spiegel, VMD, MHS, DACVD
Red Bank Veterinary Hospital, 197 Hance Ave., Tinton Falls, NJ 07724