14/06/2018
Mark E. Epstein
Autor artykułu, klinicysta, stosuje złożony system uwzględniający rodzaj przeprowadzonej operacji, który pomaga określić w punktach natężenie bólu u kotów.
Od dawna wiadomo, że u kotów trudno jest ocenić stopień nasilenia bólu. Ponieważ ból jest doznaniem wielowymiarowym (zawierającym zarówno komponentę fizyczną, jak i emocjonalną), należy wnikliwie obserwować zachowanie kota, aby wychwycić oznaki bólu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Oznaki te mogą być związane nie tylko z pojawieniem się zachowań nowych dla danego osobnika, ale także z brakiem zachowań typowych dla niego. Istnieje kilka sposobów umożliwiających ocenę nasilenia bólu pooperacyjnego u kotów w punktach.
Tabela 1. Zachowania związane z bólem, wykazywane przez koty z ostrym bólem o znacznym stopniu nasilenia*
Koty, u których występują silne bóle pooperacyjne, mogą stać się agresywne, mogą rozrywać bandaże lub reagować gwałtownie i wokalizować (tab. 1). Niektóre koty leżą jednak bardzo spokojnie, a nawet mruczą, mimo odczuwanego dyskomfortu albo bólu.
Ponadto u kotów występuje wiele objawów bólowych, które obserwuje się u psów, ale znacznie większe jest u nich prawdopodobieństwo bardzo silnego rozdrażnienia, czego wyrazem może być drgający ogon oraz pozostawanie w skulonej pozycji. Koty mogą również w takiej sytuacji niechętnie korzystać z kuwety i dużo częściej niż psy zachowywać się w sposób wycofany, na przykład ukrywać się w głębi klatki. Obecnie trwają badania mające na celu określenie zależności pomiędzy zmianami w mimice kotów a stopniem nasilenia odczuwanego przez nie bólu.
W medycynie człowieka rutynowo stosuje się standaryzowaną skalę samooceny stopnia nasilenia bólu, a u psów dostępna jest zwalidowana skala służąca do oceny nasilenia ostrego bólu (Glasgow Composite Measure Pain Scale).1,2 Nie istnieje natomiast żadna skala oceny ostrego bólu przeznaczona dla kotów (chociaż obecnie zespół naukowców z Glasgow pracuje nad taką skalą). W powszechnym użyciu znajduje się jednak jedna skala numeryczna określająca nasilenie bólu u tego gatunku – Colorado State University Pain Scale (dostępna w formie pliku PDF pod adresem www.ivapm.evetsites.net/refId,20472/refDownload.pml).
W naszym szpitalu stosuje się złożoną liczbową skalę oceny, która jest dynamiczna i interaktywna. Nasilenie bólu pacjenta jest oceniane w punktach w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak objawów bólowych, a 10 – najsilniejszy możliwy ból, którego wystąpienia można oczekiwać po wykonaniu określonego zabiegu chirurgicznego. Wzięcie pod uwagę rodzaju wykonanej operacji poprawia wiarygodność oceny,3,4 ponieważ najsilniejszy ból, który może wystąpić na przykład po owariohisterektomii, będzie się znacznie różnił (mniejsze nasilenie) od tego, który może wystąpić po amputacji kończyny. Stosowana metoda:
1. obserwacja pacjenta przed przystąpieniem do wykonania jakichkolwiek czynności
2. obserwacja pacjenta po wykonaniu operacji
3. badanie palpacyjne bolesnej okolicy.
Metoda ta wykorzystuje całokształt doświadczenia osoby oceniającej natężenie bólu pacjenta oraz objawy bólowe zwierzęcia w celu określenia poziomu bólu w skali numerycznej. Ważne jest, aby ilekroć jest to możliwe, ta sama osoba, która zna zachowanie kota sprzed zabiegu, określała według skali natężenie bólu pacjenta przez cały okres pooperacyjny. Pozwala to ograniczyć różnice w ocenie wynikające z wykonywania jej przez różnych obserwatorów.
Na przykład pacjent z raną szarpaną wielkości 2 cm, poddaną chirurgicznemu opracowaniu, który po 3 godzinach od zabiegu broni dostępu do operowanego miejsca i odsuwa się podczas omacywania rany, może dostać 6/10 punktów. Jest to niespotykany poziom bólu, biorąc pod uwagę stosunkowo nieznaczny stopień uszkodzenia tkanek i niewielkie nasilenie reakcji zapalnej oraz fakt, że u pacjenta wykonano znieczulenie miejscowe, przez co praktycznie można się spodziewać całkowitego braku bolesności miejsca zranienia (brak czucia, ból oceniony na 0/10). Natomiast kot, którego operowano z powodu złamania kości i który 12 godzin po zabiegu obciąża operowaną kończynę w 60%, a podczas badania palpacyjnego tylko nieznacznie cofa omacywaną kończynę, równocześnie wykazując jeszcze kilka innych objawów świadczących o dyskomforcie, może być oceniony na 4/10 punktów. Zabieg osteosyntezy jest związany ze znaczącym uszkodzeniem tkanek i stanem zapalnym i nie oczekuje się, że taki pacjent będzie obarczał operowaną kończynę w 100% lub nie będzie wcale odczuwał bólu. Jednakże u obu tych pacjentów korzystnym postępowaniem może okazać się wdrożenie leczenia przeciwbólowego.
Oczywiście najważniejszą kwestią może nie być aktualna ocena punktowa nasilenia bólu (tj. czy został on oceniony na 2/10, czy na 3/10), ale raczej pojawiająca się tendencja, którą obserwator (zazwyczaj technik weterynarii) stwierdza wraz z upływem czasu. Jeżeli według stosowanego systemu numerycznego natężenie bólu wzrasta, konieczna może się okazać dodatkowa interwencja farmakologiczna, po której poziom bólu odczuwanego przez pacjenta powinien się zmniejszyć.
Należy podkreślić, że ten system numerycznej oceny natężenia bólu nie został naukowo zwalidowany i nie ma charakteru liniowego (tzn. ból oceniony na 6/10 niekoniecznie będzie dwukrotnie silniejszy niż ten oceniony na 3/10). Jest on jednak prostym, szybkim sposobem praktycznego wykorzystania obserwacji zachowania zwierząt, które odczuwają ból, opisanych przez wielu autorów.
Warto nadmienić, że u kotów nadciśnienie skurczowe jest jedynym fizjologicznym parametrem, w którego przypadku wykazano korelację z natężeniem bólu pooperacyjnego. W jednym opracowaniu koty, które nie otrzymywały (lub dostawały zbyt małe dawki) butorfanolu (0,1 mg/kg m.c.) po zabiegu owariohisterektomii, zwykle wykazywały zwiększone ciśnienie skurczowe krwi oraz podwyższone stężenie kortyzolu w porównaniu ze zwierzętami, które otrzymywały odpowiednie dawki leków przeciwbólowych.5 Koty z podwyższonym ciśnieniem skurczowym krwi wykazywały również zmiany w zachowaniu związane z bólem (postawa wycofana, pozostawanie w bezruchu i wokalizacja, gdy były poruszane), podczas gdy koty o niższym ciśnieniu krwi chętnie się poruszały i wcześniej powracały do typowych dla siebie zachowań. Jednakże stres w powiązaniu z bólem również może prowadzić do nadciśnienia tętniczego i możliwość wykorzystania tego parametru jako wskaźnika nasilenia bólu nie została określona.
