Odpowiedzi

1. Prawidłowa jest odpowiedź a) żołądek wypełniony gazem.

2. Prawidłowa jest odpowiedź b) fragment lewego 13. żebra.

Interpretacja zdjęcia radiologicznego

Na wysokości od 10. do 13. żebra widoczna jest duża, wypełniona gazem struktura o wyraźnej ścianie w części dogłowowej (ryc. powyżej, czarna strzałka). W projekcji brzuszno-grzbietowej nakłada się ona na obraz lewej dalszej części klatki piersiowej. Dogrzbietowo od dalszej części klatki piersiowej i od odcinka lędźwiowego kręgosłupa obserwuje się odmę podskórną (pomiędzy białymi grotami strzałek). Zarys dalszej części klatki piersiowej i bliższej części jamy brzusznej po stronie lewej ulega znacznemu zatarciu. Na zdjęciu widać także niewielkiego stopnia utratę ostrości obrazu poszczególnych narządów jamy brzusznej. W projekcji profilowej żołądek oraz śledziona nie są widoczne. Trzynaste żebro po stronie lewej jest wygięte w stronę doczaszkową i złamane. Jego dalszy odcinek uległ przemieszczeniu dogrzbietowo i przylega do dużej, wypełnionej gazem struktury (biała strzałka). Nie obserwuje się żadnych zmian w obszarze przepony. W badaniu radiologicznym rozpoznano pourazową przepuklinę ściany klatki piersiowej i ściany jamy brzusznej z przemieszczeniem żołądka i śledziony oraz złamaniem i zwichnięciem 13. żebra.

Wynik leczenia

U pacjenta wykonano laparotomię zwiadowczą z cięciem powłok brzusznych w linii pośrodkowej ciała. We wstępnej ocenie jamy brzusznej przepona wydawała się nienaruszona. Żołądek wraz z większą częścią śledziony uległ przemieszczeniu, przechodząc przez uszkodzoną ścianę jamy brzusznej po stronie lewej. W pozostałych narządach jamy brzusznej nie stwierdzono żadnych zmian. Wykonano repozycję żołądka do jamy brzusznej i usunięto śledzionę z uwagi na zaburzenia w jej ukrwieniu. Uszkodzenie wewnętrznej ściany jamy brzusznej naprawiono poprzez zszycie warstw jej mięśni wchłanialną nicią chirurgiczną 3–0.

W trakcie zamykania jamy brzusznej u pacjenta wystąpiły objawy niedotlenienia. Ponowne otwarcie jamy brzusznej wykazało przerwanie ciągłości lewej części przepony, które doprowadziło do rozwoju wtórnej odmy opłucnowej. Pacjentowi założono dreny do jamy opłucnej, a przeponę zszyto wchłanialną nicią chirurgiczną 3–0.

Rany powłoki skórnej zostały przepłukane, opracowane i zamknięte. Niemniej jednak po zakończeniu zabiegu pacjent nie był w stanie oddychać samodzielnie. Z uwagi na niepomyślne rokowanie właściciele zdecydowali się poddać psa eutanazji. Na prośbę właścicieli odstąpiono od wykonania badania sekcyjnego.

Omówienie

Pourazowa przepuklina ściany klatki piersiowej lub jamy brzusznej definiowana jest jako jej uszkodzenie w wyniku urazu, prowadzące do przemieszczenia narządów wewnętrznych poza jamę brzuszną lub klatkę piersiową.¹ Siła urazu tępego powoduje uszkodzenie ściany ciała, ponieważ przy wzroście ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej dochodzi do jednoczesnego skurczu mięśni brzucha, co prowadzi do ich zerwania.^2-4 Również siły ścinające działające pomiędzy wyniosłościami kostnymi mogą przyczynić się do rozerwania mięśni jamy brzusznej i przemieszczenia narządów wewnętrznych poza jej obręb.^3,5

Skóra jest elastyczna i w momencie urazu ulega rozciągnięciu, dzięki czemu jej uszkodzenie może być niewielkie. Natomiast głębiej położone, mniej elastyczne tkanki ulegają rozerwaniu.⁶

W pewnym badaniu stwierdzono, że pourazowe przepukliny ściany klatki piersiowej lub jamy brzusznej są najczęściej zlokalizowane na brzusznej doogonowej części tułowia i w okolicy żeber. Według innych badań przeważnie obserwuje się urazy bocznej okolicy lędźwiowej oraz zerwania więzadła łonowego przedniego.⁶

Rany będące skutkiem pogryzienia, tak jak u opisanego pacjenta, stanowią przyczynę 54% pourazowych przepuklin ściany ciała u psów i 40% u kotów. W prawie wszystkich pozostałych przypadkach powodem takich obrażeń są wypadki komunikacyjne.⁶ Uszkodzenia ściany ciała spowodowane pogryzieniem obserwuje się najczęściej w okolicy grzbietowej i bocznej, ale przy ostrych urazach przepuklina może pojawić się w każdym miejscu.^1,5

Typowym mechanizmem urazu w przypadku ran kąsanych są siły ścinające, które powstają, kiedy duży pies chwyta małego psa i potrząsa nim w trakcie ataku. Powoduje to rozerwanie mięśni międzyżebrowych i zerwanie przyczepów mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha, kiedy zostają one rozciągnięte.⁶ U opisywanego pacjenta prawdopodobnie przyczyniło się to do przemieszczenia żołądka i śledziony poprzez uszkodzoną ścianę jamy brzusznej.

Przedstawiony tu przypadek potwierdza fakt, że nawet u 75% pacjentów z przepukliną ściany jamy brzusznej występują również inne uszkodzenia towarzyszące.^1,7 Przykładem jest rozerwanie przepony, którego nie wykryto w trakcie badania klinicznego pacjenta ani nie uwidoczniono na zdjęciach rentgenowskich. Zaobserwowano je dopiero w trakcie laparotomii zwiadowczej. U wszystkich zwierząt z pourazową przepukliną ściany jamy brzusznej zaleca się przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego i szczegółowych oględzin podczas laparotomii diagnostycznej.

Wśród wskazań do natychmiastowego otwarcia jamy brzusznej należy wymienić uwięźnięcie narządów jamy brzusznej, ich uszkodzenie na skutek rozdarcia lub niedrożności naczyń krwionośnych, a także uraz przenikający, prowadzący do uszkodzenia narządów wewnętrznych. Ogólnie rzecz ujmując, pacjenci z pourazowymi, przenikającymi obrażeniami jamy brzusznej powinni zostać poddani zabiegowi chirurgicznemu po wstępnym ustabilizowaniu stanu ogólnego.