11/06/2018
Kayla Born
Mięsaki poszczepienne występują stosunkowo rzadko. Kiedy jednak mamy już z nimi do czynienia, cechują się naciekającym wzrostem, a ich leczenie bywa naprawdę trudne. Mimo że przyczyną powstania tych nowotworów może być każdy rodzaj miejscowej odpowiedzi zapalnej – począwszy od jakiegokolwiek zakażenia, w tym spowodowanego mikroczipem – potocznie wszystkie nazywane są mięsakami poszczepiennymi.
Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy Kotów (ang. The American Association of Feline Practitioners) w 2006 roku ustanowiło wskazówki dotyczące podawania szczepionek. Wszystkie szczepienia należy stosować podskórnie, gdyż podanie domięśniowe zmniejsza szanse wczesnego wykrycia zmian.
Jeśli są dostępne, zalecane są szczepionki bez adiuwantu, szczególnie w przypadku wirusa wścieklizny oraz białaczki kotów (FeLV), gdyż dowiedziono, że w ich przypadku reakcja zapalna może prowadzić do rozrostu nowotworowego.1 Szczepienie przeciwko wściekliźnie należy podawać w prawą kończynę miedniczną poniżej stawu kolanowego, natomiast w przypadku białaczki wybieramy tę samą okolicę lewej kończyny miednicznej. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu nosa i tchawicy u kotów (z kaliciwirozą lub bez niej) powinno się podawać w prawą kończynę piersiową poniżej stawu łokciowego.1 Trzeba pamiętać, że istnieją kontrowersje na temat wyżej wymienionych zaleceń, a w literaturze można spotkać odmienne poglądy.
Zaleca się pobranie próbki biopsyjnej z każdej zmiany obecnej przez co najmniej cztery miesiące lub osiągającej rozmiar powyżej dwóch centymetrów. Preferowana jest biopsja nacięciowa w stosunku do biopsji wycięciowej, gdyż ta pierwsza pozostawia zmienioną makroskopowo tkankę, co ułatwia ustalenie w późniejszym czasie odpowiedniego marginesu chirurgicznego przy planowanym zabiegu usunięcia całego guza.
Po potwierdzeniu rozpoznania zaleca się leczenie chirurgiczne i(lub) radioterapię/chemioterapię. Jest to uzależnione przede wszystkim od rozmiaru i umiejscowienia guza. Pacjent z nowotworem dużych rozmiarów, zlokalizowanym na przykład w okolicy miednicy, nie jest najlepszym kandydatem do zabiegu chirurgicznego. Przy guzach, które można usunąć, zaleca się postępowanie chirurgiczne.
Nowotwory w okolicach łopatki bądź miednicy są zazwyczaj najtrudniejsze do usunięcia, podczas gdy przy zmianach w obrębie kończyn wystarczy amputacja. U kotów z mięsakami zlokalizowanymi na kończynach, poddanych zabiegowi chirurgicznemu, obserwuje się dłuższy czas przeżycia niż u pacjentów, u których nowotwory znajdują się w obrębie tułowia. Często zaleca się radioterapię jako leczenie wspomagające lub zastępujące wycięcie chirurgiczne. Pewną skuteczność wykazuje również chemioterapia.
Ryc. 1. Dziewięcioletni kastrowany kot samiec z mięsakiem w bocznej okolicy łopatki. Tomografia komputerowa (przekrój podłużny) ukazuje torebkę guza oznaczoną strzałką. Czaszka znajduje się w górnej części obrazu.
Ryc. 2. Tomografia komputerowa (przekrój poprzeczny) 12-letniej sterylizowanej kotki z mięsakiem zlokalizowanym na bocznej ścianie klatki piersiowej. Guz naciekający przestrzenie międzyżebrowe zaznaczony jest strzałką. Część dogrzbietowa znajduje się u góry zdjęcia.
Badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) pomagają określić stopień, w jakim nowotwór nacieka otaczające tkanki (ryc. 1 i 2). Zaleca się wycięcie poza marginesem widocznym w CT i MRI.
Ryc. 3. Oznaczenie marginesu za pomocą sterylnego zakreślacza i linijki pozwoli dokładnie poprowadzić cięcie chirurgiczne.
Przy agresywnym postępowaniu chirurgicznym należy zachować margines 3-5 centymetrów dookoła zmiany, podczas gdy margines głęboki powinien obejmować dwie warstwy powięzi. Pomocne może być wcześniejsze zmierzenie za pomocą sterylnej linijki i oznaczenie markerem linii cięcia, gdyż skóra po nacięciu ma tendencję do kurczenia się (ryc. 3). Napięcie skóry może okazać się problemem u niektórych pacjentów, co wymaga rekonstrukcji z zastosowaniem plastyki płatowej lub osiowej.
Przy guzach w obrębie klatki piersiowej margines głęboki powinien obejmować żebra oraz mięśnie międzyżebrowe. Mięsaki w obrębie ściany brzucha powinny zostać wycięte wraz z całą grubością ściany. Jeśli mamy do czynienia z ranami dużych rozmiarów bądź musimy usunąć więcej niż trzy żebra, zaleca się zastosowanie rekonstrukcji z użyciem siatki polipropylenowej.
Przy innych umiejscowieniach guza zaleca się usunięcie przyległej warstwy mięśniowej oraz głębiej leżącej powięzi. Jeśli nowotwór znajduje się w okolicy grzbietu, powinno się usunąć wyrostki kolczyste sąsiadujących kręgów, tak aby margines boczny wyniósł 3 do 5 centymetrów. Przy mięsakach kończyn amputacja może spowodować całkowite wyzdrowienie, jeśli margines niezmienionej tkanki wynosi 3-5 centymetrów.
Przy planowanej radioterapii po zabiegu chirurgicznym warto oznaczyć warstwę głęboką oraz boczny margines szwem radiocieniującym. Po wycięciu oznacza się margines głęboki na guzie za pomocą tuszu, natomiast boczny można oznaczyć za pomocą szwów lub zszywek chirurgicznych, tak aby patolog mógł określić, gdzie dokładnie znajduje się pozostała tkanka nowotworowa. Dostępne są różne tusze, ważne jest tylko, aby oznaczenie wyschło, zanim umieścimy tkankę w formalinie.
Miejscowa wznowa nowotworu ma miejsce częściej niż pojawienie się przerzutów. Te ostatnie występują nawet w 25% przypadków i najczęściej dotyczą płuc, skóry, węzłów chłonnych i innych lokalizacji. Wznowa w miejscu wycięcia nowotworu następuje zazwyczaj w ciągu sześciu miesięcy od zabiegu chirurgicznego. Nie można jej wykluczyć, nawet jeśli został zachowany margines bezpieczeństwa, dlatego też zaleca się radioterapię. Guz nowotworowy, który nawraca, zazwyczaj cechuje się bardziej naciekającym wzrostem i trudniej go usunąć, więc za pierwszym razem staramy się działać jak najradykalniej. Z każdym kolejnym zabiegiem rokowanie jest coraz gorsze.
