Kardiologia

Rozpoznawanie i leczenie bradyarytmii

Simon Swift

Żeby rozpoznać bradyarytmie, trzeba wiedzieć, jaka jest prawidłowa częstotliwość pracy serca oraz jego rytm. Częstotliwość pracy serca należy oceniać w zestawieniu z temperamentem pacjenta. Im pacjent jest bardziej zestresowany lub chory, tym większej częstotliwości pracy serca możemy się spodziewać. Jeśli natomiast stwierdza się małą częstotliwość pracy serca u bardzo chorego pacjenta, należy w pierwszej kolejności podejrzewać chorobę Addisona. U psów z reguły występuje rytm zatokowy albo niemiarowość zatokowa, oznaczająca, że rytm serca podlega wpływowi nerwu błędnego. Arytmia zatokowa to dość rzadkie zjawisko u kotów w czasie wizyty w lecznicy weterynaryjnej, zatem jej obecność powinna skłonić do poszukiwania przyczyny wzmożonego napięcia nerwu błędnego.

Prawidłowa częstotliwość pracy serca psów wynosi od 60 do 160/min. W badaniu holterowskim (24-godzinnym zapisie EKG) można jednak często stwierdzić większy zakres pracy serca – od 40/min w spoczynku do 250/min przy wysiłku fizycznym. Nierzadko pojawiają się przerwy w pracy serca sięgające 4 sekund (ryc. 1). Dlatego tak istotne przy zapisie holterowskim jest prowadzenie przez właściciela dzienniczka aktywności zwierzęcia, aby możliwe było porównanie częstotliwości pracy serca z aktywnością pacjenta. W 24-godzinnym zapisie EKG u kotów często można stwierdzić arytmię zatokową. W lecznicy weterynaryjnej częstotliwość pracy serca kotów często przekracza 160/min, a maksymalnie osiąga 240/min.

Bradyarytmia nie wymaga leczenia, jeśli pacjent nie wykazuje objawów klinicznych. Mogą się one pojawić, gdy częstotliwość pracy serca jest wolna nieadekwatnie do stopnia aktywności zwierzęcia lub gdy pojawiają się długie okresy asystolii (braku akcji serca). Do objawów klinicznych zalicza się omdlenia i(lub) osłabienie wraz z nietolerancją wysiłkową. W przypadku pacjentów z omdleniami lub zapaścią, u których badanie kliniczne nie dostarcza przydatnych informacji, wskazane jest wykonanie badania holterowskiego, aby wykluczyć okresowe zaburzenia rytmu serca przyczyniające się do powstania objawów klinicznych. Istotne klinicznie są następujące bradyarytmie:

  • Bradykardia zatokowa – rzadko wymaga leczenia i zazwyczaj świadczy o zwiększonym napięciu nerwu błędnego połączonym z arytmią oddechową (zatokową).
  • Blok przedsionkowo-komorowy (p-k) – blok p-k I stopnia nie powoduje bradyarytmii, ponieważ dochodzi wyłącznie do wydłużenia odstępów P–R, podczas gdy bloki p-k II i III stopnia nierzadko wymagają leczenia. Bloki p-k często pojawiają się w czasie leczenia digoksyną, ponieważ jest to lek o ujemnym działaniu chronotropowym, wywieranym poprzez zwiększenie napięcia nerwu błędnego i spowolnienie przewodnictwa w węźle p-k. Blok p-k II stopnia ma dwie postaci:
    • Typu Mobitz I – odstęp P–R stopniowo się wydłuża, aż do momentu, w którym bodziec nie jest przekazywany po załamku P. Po tym cyklu odstęp P–R powraca do zakresu prawidłowego. Określany jest też mianem periodyki Wenckebacha, zazwyczaj wynika ze znacznego napięcia nerwu błędnego.
    • Typu Mobitz II – odstęp P–R nie zmienia się, natomiast okresowo dochodzi do zatrzymania przewodnictwa po załamku P (ryc. 2). Jeśli zjawisko to występuje pojedynczo i rzadko, leczenie zazwyczaj nie jest konieczne, ale jeżeli wiele załamków P zostaje zablokowanych i nie dociera do komór (wysoki blok p-k), u pacjenta najprawdopodobniej pojawią się objawy kliniczne. Ta postać bloku p-k II stopnia jest bardziej niepokojąca, ponieważ sugeruje zmiany chorobowe w układzie bodźco-przewodzącym serca (zazwyczaj zwłóknienie/zwyrodnienie), które mogą postępować do bloku p-k III stopnia.
    • Blok p-k III stopnia – w tym przypadku nie obserwuje się żadnej zależności pomiędzy załamkami P a zespołami QRS, które są zazwyczaj szerokie i mają nieprawidłowy wygląd, co świadczy o ich komorowym pochodzeniu. Częstotliwość pracy przedsionków często jest duża na skutek zwiększonego napięcia współczulnego układu nerwowego, ale zastępczy rytm komorowy jest wolny (na tyle szybki, by utrzymać pacjenta przy życiu, ale powoduje już powstawanie objawów klinicznych). Odstęp P–R jest zmienny, a załamki P często zachodzą na zespoły QRS (ryc. 3). Częstotliwość pracy komór często wynosi 40-50/min i zazwyczaj jest bardzo miarowa. Stwierdzenie takich zmian przy nieregularnym rytmie serca z długimi pauzami jest niepokojące, ponieważ sugeruje obecność niestabilnego rytmu zastępczego, zwiększającego ryzyko nagłej śmierci. Psy z blokiem p-k III stopnia wymagają natychmiastowego leczenia. U kotów zastępczy rytm komorowy jest na ogół szybszy, zatem zasadniczo wymagają one założenia rozrusznika serca tylko jeśli przejawiają objawy kliniczne.1
  • Zespół chorego węzła zatokowego – jest to zaburzenie w tworzeniu się wszystkich impulsów w sercu, nie tylko w węźle zatokowym, jak by to wynikało z nazwy choroby. Wśród ras objętych tym zaburzeniem najczęściej wymienia się sznaucery miniaturowe, west highland white terriery i cairn terriery, często są to osobniki starsze.2 Decyzję o wprowadzeniu leczenia uzależnia się od obecności objawów klinicznych. Nierzadko zdarza się, że u starszych psów rasy west highland white terrier odnotowuje się wolny rytm pracy serca z długimi pauzami, ale jeśli nie występują u nich objawy kliniczne, nie muszą otrzymywać leków (ryc. 4). U tych pacjentów należy jednak zachować czujność, ponieważ jeśli otrzymają oni leki zwiększające napięcie nerwu błędnego, na przykład opioidy, może się okazać, że będą potrzebować ratunkowego wszczepienia rozrusznika serca. Diagnozowanie takich pacjentów bywa też frustrujące, jeśli rzadkoskurcz pojawia się okresowo i zanika przy stymulacji współczulnej, przez co częstotliwość i rytm pracy serca w czasie wizyty w lecznicy weterynaryjnej są prawidłowe. W takich przypadkach do udokumentowania zaburzeń rytmu serca niezbędne jest monitorowanie holterowskie. Decyzja o podjęciu leczenia często jest nieoczywista, gdyż nierzadko są to starsi pacjenci, u których ciężko o jednoznaczne stwierdzenie, czy rzadkoskurcz jest przyczyną nietolerancji wysiłkowej, czy ma ona podłoże w innych chorobach wieku starczego, na przykład zapaleniu stawów.
  • Utrwalone zatrzymanie akcji przedsionków – zapis EKG u takich pacjentów przedstawia brak załamków P, natomiast zespoły QRS są wąskie, co świadczy o nadkomorowym ich pochodzeniu (ryc. 5). Rytm serca pochodzi z węzła zatokowego i pomimo braku depolaryzacji przedsionków, dochodzi do przekazywania bodźców do węzła p-k za pośrednictwem szlaków międzywęzłowych. Jeśli stwierdza się taki rytm, szczególnie przy jednoczesnym występowaniu wysokich załamków T, należy oznaczyć stężenie potasu we krwi, ponieważ hiperkaliemia jest przyczyną zatrzymania akcji przedsionków. Z tego też powodu zaburzenie to często obserwuje się u psów z chorobą Addisona lub kotów z niedrożnością cewki moczowej. Jeśli stężenie potasu we krwi jest prawidłowe, zaburzenie może wskazywać na pierwotną chorobę mięśnia sercowego przedsionków. Założenie takim psom rozrusznika serca może co prawda eliminować rzadkoskurcz, ale choroba mięśnia sercowego przedsionków z reguły postępuje i ostatecznie doprowadza do śmierci pacjenta. Zaburzenie to często stwierdza się u angielskich springer spanieli.3 Niemniej jednak część pacjentów udało się monitorować latami, zatem rokowanie nie musi być dla nich złe, a jedynie ostrożne.4

Postępowanie diagnostyczne

Po wykryciu bradyarytmii niezbędnym badaniem jest EKG, które umożliwia ocenę zaburzeń rytmu serca. Jeśli nie udaje się wykryć zaburzeń rytmu serca w ciągu 5-minutowego zapisu EKG, powinno się zastosować metodę diagnostyczną pozwalającą na dłuższy ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie

W przypadkach gdy bradyarytmia sugeruje występowanie wzmożonego napięcia nerwu błędnego, na przykład w postaci bloku p-k II stopnia typu Mobitz I, powinno [...]

Wszczepienie rozrusznika serca

Po podjęciu decyzji, że wskazane jest wszczepienie rozrusznika, należy ustalić metodę tymczasowej stymulacji serca w czasie sedacji/znieczulenia ogólnego pacjenta przed założeniem stałego [...]

Podsumowanie

Rokowanie dla pacjentów z bradyarytmiami jest zróżnicowane. Jeśli istnieje szansa na rozpoznanie i leczenie pierwotnej przyczyny, na przykład zwiększonego napięcia nerwu błędnego, rokowanie [...]