11/12/2020
Albert E. Jergens
Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego stanowią wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla wielu lekarzy weterynarii. Wyjaśniamy, w jaki sposób zawęzić obszar poszukiwań do konkretnego odcinka, aby móc następnie zidentyfikować źródło problemu i wdrożyć odpowiednie postępowanie.
Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego u psów i kotów często pozostają nierozpoznane, głównie dlatego, że w branży weterynaryjnej zazwyczaj nie dysponujemy odpowiednimi narzędziami diagnostycznymi. Lekarze praktycy niejednokrotnie jednak podejrzewają u swoich pacjentów choroby wynikające ze spowolnionego pasażu treści pokarmowej, na przykład zaburzenia ze strony przełyku (przełyk olbrzymi i porażenie mięśni przełyku), żołądka (opóźnione opróżnianie), jelita cienkiego (zwężenie pooperacyjne i pseudoniedrożność) lub okrężnicy [zaparcie i zespół okrężnicy olbrzymiej (megacolon)]. W poniższym artykule przedyskutowane zostały najczęstsze przyczyny zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego od przełyku do okrężnicy, a także przykłady prawidłowego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w tych przypadkach.
U psów i kotów cierpiących na zaburzenia motoryki żołądka głównym objawem są wymioty. Zmiany błony śluzowej tego narządu mogą prowadzić do zaburzeń pasażu treści na skutek osłabienia ruchów perystaltycznych lub zablokowania odpływu treści przez odźwiernik. Do najczęstszych przyczyn tych nieprawidłowości należą ciała obce lub obecność rozrostu tkankowego w świetle żołądka (jako skutek patologicznej proliferacji komórek błony śluzowej lub warstwy mięśniowej). Z kolei choroby o charakterze naciekowym mogą powodować uogólnione spowolnienie perystaltyki. Innym przykładem zatrzymania odpływu treści z tego narządu są skręt i rozszerzenie żołądka, to zagadnienie nie będzie jednak dokładniej omawiane w tym artykule. Spowolnienie perystaltyki i upośledzenie opróżniania żołądka może mieć związek z licznymi chorobami o tle zapalnym, a także metabolicznym lub ogólnoustrojowym, takimi jak przewlekłe zapalenie tego narządu, nieswoiste zapalenie jelit (ang. inflammatory bowel disease, IBD), zakażenie bakteriami z rodzaju Helicobacter, owrzodzenia bądź nadżerki, zapalenie trzustki, hipokaliemia, hipokalcemia lub niedoczynność kory nadnerczy.
Przedłużone zaleganie treści w żołądku (rozumiane jako brak pasażu w ciągu 8-10 godzin od pobrania pokarmu) może mieć zasadniczo dwie przyczyny – spowolnienie perystaltyki lub zablokowanie opróżniania przez odźwiernik. W tym drugim przypadku, jeżeli przyczyną problemu jest ciało obce (co bywa szczególnie częste u zwierząt młodych, ryc. 1), typowym objawem są gwałtowne wymioty. Tacy pacjenci podczas badania klinicznego mogą wykazywać bolesność przedniej części jamy brzusznej. W takich przypadkach lekarz weterynarii powinien więc skupić się na wyeliminowaniu ciała obcego z listy możliwych rozpoznań dla danego zwierzęcia (lub na jego potwierdzeniu). W tym celu należy wykonać badanie rentgenowskie jamy brzusznej (zdjęcia przeglądowe w celu uwidocznienia obiektów cieniujących), uzupełnione w razie konieczności o radiografię z użyciem barytowego środka cieniującego. Technika ta pozwala zobrazować upośledzenie przepływu spowodowane przez przedmioty, które same w sobie nie uwidaczniają się na zdjęciach rentgenowskich (ryc. 2).
Ryc. 1. Kamienie, które spowodowały zamknięcie pasażu odźwiernikowego u rocznego psa rasy siberian husky. Ciała obce usunięto endoskopowo.
Ryc. 2. Zatrzymanie pasażu treści z żołądka spowodowane rozrostem w okolicy odźwiernikowej u 12-letniego pudla. a) Obraz rentgenowski jamy brzusznej w projekcji brzuszno-grzbietowej, wykonany po zastosowaniu środka cieniującego. Widoczne zaburzenie pasażu w okolicy odźwiernikowej. b) Obraz endoskopowy dużego polipa w części przedodźwiernikowej (antrum) żołądka, zamykającego jego ujście. Na godzinie 6.00 w stosunku do większej zmiany widoczny drugi, mniejszy polip. Badanie cytologiczne zeskrobiny dużej zmiany wykazało obecność komórek charakterystycznych dla łagodnego rozrostu nabłonka gruczołowego. Polip usunięto chirurgicznie.
Radiografia ze środkiem cieniującym bywa przydatna zwłaszcza wtedy, kiedy badanie ultrasonograficzne jest niedostępne lub okazuje się nierozstrzygające. Jeśli chcemy potwierdzić rozpoznanie niedrożności mechanicznej, użyteczne narzędzie stanowi gastroskopia. Można ją wykorzystać także do usunięcia niedrożności albo do pozyskania próbki do badania cytologicznego poprzez pobranie zeskrobiny lub mikrowycinka (ryc. 3). Choroby o charakterze naciekowym (na przykład nieswoiste przewlekłe zapalenie żołądka lub IBD) cechują się występowaniem nawracających objawów, takich jak epizody zwracania pokarmu oraz żółci, wymioty z krwią, smolisty kał, dyskomfort w obrębie jamy brzusznej czy spadek masy ciała. U pacjentów cierpiących na przewlekłe zapalenie żołądka na jednoczesne występowanie zaburzeń perystaltyki może wskazywać zaleganie płynu lub resztek pokarmu, które obserwuje się podczas gastroskopii (ryc. 4).
Ryc. 3. Rozrost o zbliżonej morfologii i lokalizacji u dwóch różnych psów. a) Luźny twór wywodzący się z błony śluzowej odźwiernika u rocznego psa rasy bichon frise cierpiącego z powodu wymiotów nawracających po karmieniu. b) Zmiana rozrostowa odźwiernika u 12-letniego mieszańca teriera, u którego występowało przedłużone zaleganie pokarmu w żołądku. Biopsja endoskopowa u młodszego pacjenta wykazała przerost błony śluzowej, u drugiego psa rozpoznano jednak gruczolakoraka żołądka. O ostatecznym rozpoznaniu w przypadku zmian rozrostowych odźwiernika decyduje zawsze badanie histologiczne próbki biopsyjnej pobranej podczas endoskopii lub chirurgicznie.
Ryc. 4. Obraz endoskopowy wskazujący na zatrzymanie treści pokarmowej w postaci znacznej objętości płynu w żołądku i(lub) fragmentów pożywienia (a) bądź też samych resztek jedzenia u pacjentów, którzy nie byli karmieni przez co najmniej 14 godzin poprzedzających badanie (b).
Warto pamiętać, że zaburzenia motoryki żołądka na tle innym niż niedrożność mechaniczna (na przykład opóźnienie w jego opróżnianiu) mogą mieć rozmaite przyczyny, łącznie z zapaleniem błony śluzowej narządu (jak przy przewlekłym zapaleniu żołądka bądź IBD), zakażeniem (bakterie z rodzaju Helicobacter) lub idiopatycznym osłabieniem ruchów perystaltycznych. Spowolnione opróżnianie żołądka może być także powiązane z obecnością licznych chorób współistniejących, takich jak hipokaliemia lub zaburzenia metaboliczne (na przykład choroba Addisona, mocznica, cukrzyca), działaniem leków (na przykład substancji o działaniu antycholinergicznym) albo ostrym zapaleniem w obrębie jamy brzusznej.
Leczenie zaburzeń motoryki żołądka przebiega w następujący sposób:
1. W przypadku niedrożności mechanicznej – resekcja chirurgiczna (polip żołądka), biopsja/gastrektomia z chemioterapią lub bez chemioterapii (zmiana nowotworowa), endoskopia/usunięcie chirurgiczne (ciało obce).
2. Zaburzenia opróżniania żołądka – dieta hydrolizowana i ewentualnie prednizon (zapalenie/IBD), antybiotykoterapia (zakażenie bakteryjne), hydrolizowana, ultraniskotłuszczowa dieta oraz leki prokinetyczne, takie jak cyzapryd, ranitydyna, erytromycyna (zaburzenia idiopatyczne).
Jak wspomniano wcześniej, zaburzenia motoryki jelit mogą być trudne do ostatecznego rozpoznania z uwagi na niedoskonałość dostępnych narzędzi, które mogą dawać sprzeczne wyniki. Metodami pomiaru szybkości pasażu treści pokarmowej są: test z wykorzystaniem cieniującego środka barytowego (podawanego z jedzeniem lub bez jedzenia), ultrasonografia (jej wynik zależy w dużym stopniu od umiejętności osoby wykonującej badanie), a także dane uzyskiwane za pomocą bezprzewodowej kapsułki służącej do oceny perystaltyki. Jeśli podejrzewa się zaburzenie natury strukturalnej (na przykład niedrożność mechaniczną), uzasadnioną decyzją jest rozpoczęcie diagnostyki od przeglądowej radiografii jamy brzusznej, którą następnie rozszerza się o zdjęcia wykonane po podaniu środka cieniującego, aby wykluczyć określone choroby jelit.
Poprawne rozpoznanie przyczyny obserwowanych zaburzeń, a następnie zastosowanie odpowiedniego leczenia stanowią klucz do uzyskania remisji u pacjenta. Do usuwania ciał obcych znajdujących się w bliższej części dwunastnicy można wykorzystać enteroskopię (ryc. 5). Cechy charakterystyczne biegunki pochodzącej z jelita cienkiego to znaczna objętość oddawanego kału, jego wodnista konsystencja, nieprzyjemny zapach, występowanie smolistego kału oraz objawy ogólne [osłabienie, gwałtowny wzrost apetytu i(lub) utrata masy ciała]. W odróżnieniu od tego biegunka z jelita grubego odznacza się prawidłową objętością wydalanego kału, który zawiera domieszkę świeżej krwi bądź śluzu, oraz zwiększoną częstotliwością jego oddawania.
Ryc. 5. Ciało obce w dwunastnicy 3-letniego kota cierpiącego z powodu ostrych, nasilonych wymiotów. a) Obraz endoskopowy tworu zamykającego światło bliższego odcinka dwunastnicy. b) Ciało obce (zabawka) usunięte podczas duodenoskopii.
