Skórny zespół atopowy u kotów jest przewlekłym procesem chorobowym, którego nie można całkowicie wyleczyć, ale można łagodzić jego objawy.
W praktyce klinicznej prawidłowe rozpoznanie i leczenie chorób skóry bywa długotrwałe i trudne, zwłaszcza u kotów. Obecność świądu u kota zawsze stanowi wyzwanie, nawet dla doświadczonego dyplomowanego specjalisty dermatologii weterynaryjnej. Koty są „mistrzami kamuflażu”, dlatego ustalenie ostatecznego rozpoznania skórnego zespołu atopowego u tego gatunku może wymagać czasu.
Alergiczne zapalenie skóry u kotów definiuje się jako reakcję nadwrażliwości na ugryzienia pcheł i innych owadów, alergeny pokarmowe lub alergeny środowiskowe. Aby ustalić przyczynę świądu, niezbędne jest zebranie szczegółowego wywiadu, przeprowadzenie badania klinicznego, testów diagnostycznych, a także prób terapeutycznych. Skuteczne leczenie świądu i zapobieganie mu możliwe jest wówczas, kiedy uda się zidentyfikować i kontrolować pierwotną przyczynę choroby występującą u danego pacjenta. Rozpoznanie skórnego zespołu atopowego u kota można ustalić dopiero po wykluczeniu wszystkich innych potencjalnych przyczyn świądu.
Autor artykułu, kiedy trafia do niego kot ze świądem, zawsze rozpoczyna działania od zebrania wyczerpującego wywiadu. Nierzadko stanowi to najdłuższą część pierwszej wizyty. Wywiad dermatologiczny powinien obejmować informację, od kiedy zwierzę znajduje się pod opieką swego właściciela. Wiek pojawienia się pierwszych objawów świądu i pierwszych zmian skórnych pozwala zawęzić listę możliwych dermatoz, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej w danym przypadku.
U większości kotów ze skórnym zespołem atopowym pierwsze objawy występują po ukończeniu przez zwierzę 1. roku życia (mogą jednak pojawić się u osobników między 1. a 4. rokiem). U zwierząt, u których objawy po raz pierwszy zaobserwowano poniżej 1. roku lub dopiero powyżej 6. roku życia, autor przed podjęciem dalszych działań diagnostycznych w kierunku atopii zawsze w pierwszej kolejności wyklucza nadwrażliwość pokarmową, choroby ektopasożytnicze oraz dermatofitozę. Ponadto podczas zbierania wywiadu ustala, czy zmianom skórnym lub zmianom okrywy włosowej towarzyszy świąd. Właścicielowi czasami trudno jest powiązać przejawiane przez kota objawy z faktem, że zwierzę odczuwa świąd. Bardzo pomocne bywa wówczas przedstawienie klientowi szerokiego wachlarza oznak, które mogą towarzyszyć świądowi u kotów. Należą do nich między innymi: wylizywanie, drapanie, wygryzanie, potrząsanie głową, wylizywanie obwodowych części kończyn, obgryzanie pazurów oraz wyrywanie włosów. Ponadto wiele kotów przejawia codzienne zachowania pielęgnacyjne w samotności, dlatego potwierdzenie podczas wywiadu, że w wymiocinach lub kale zwierzęcia często występują pilobezoary (kule włosowe), może stanowić dowód na przesadną aktywność pielęgnacyjną pacjenta.
Zebranie wywiadu
Podczas zbierania wywiadu ważne jest również ustalenie, w jakich warunkach przebywa kot. Czy jest to zwierzę spędzające większość czasu w domu, poza domem, czy też „pół na pół”. Pomaga to określić, na jakie alergeny, owady i czynniki zakaźne może być narażony dany pacjent. Ustalenie, czy kot ma kontakt z innymi zwierzętami wykazującymi objawy dermatologiczne, ułatwia rozpoznanie czynników inwazyjnych, takich jak pchły czy świerzbowce. Autor zawsze analizuje też wcześniejszą historię leczenia zwierzęcia, gdyż dostarcza to informacji na temat sezonowości stosowania określonych leków, ekspozycji na antybiotyki i reakcji na poszczególne leki. Zawsze warto ustalić, po jakim leku uzyskano poprawę, lecz czasami równie ważna jest informacja, który lek nie pomógł ograniczyć świądu ani nie złagodził zmian skórnych. Na przykład u większości kotów z wczesną fazą atopii glikokortykosteroidy początkowo zmniejszają świąd. Jeśli zatem u takiego otrzymującego prednizon kota dojdzie do nasilenia objawów, należy podejrzewać, że przyczyną świądu jest czynnik zakaźny, w szczególności dermatofitoza.
Wzorce zmian skórnych
W przypadku wielu dermatoz opisano określone wzorce rozmieszczenia zmian skórnych, co pomaga zawęzić krąg potencjalnych przyczyn pierwotnych odpowiedzialnych za objawy występujące u danego zwierzęcia. U kotów jednak wzorce reakcji skórnych nie są niestety aż tak swoiste. Do kocich wzorców zmian skórnych należą: świąd głowy i szyi, zespół ziarniniaka eozynofilowego (wrzód eozynofilowy, liniowy ziarniniak eozynofilowy, płytka eozynofilowa), symetryczne wyłysienia (wyłysienia na tle samouszkodzeń) i prosówkowe zapalenie skóry. Obecność u kota objawów pasujących do jednego z wyżej wymienionych wzorców może przemawiać za alergicznym zapaleniem skóry, ale nie jest dla niego swoista.
Na przykład u kota ze świądem okolicy głowy i szyi może występować skórny zespół atopowy, nadwrażliwość pokarmowa lub inwazja ektopasożytnicza. Dodatkowo w przebiegu skórnego zespołu atopowego u kotów przewlekłe zmiany skórne nie są tak powszechne jak u psów. Zmianom alergicznym u kocich pacjentów nie zawsze też towarzyszy rumień, zwłaszcza w przypadku wyłysień powstających na tle samouszkodzeń. Ponadto do rzadkości należą strupy, łuski i hiperkeratoza. Jeżeli u kota obecna jest duża liczba strupów i intensywne łuszczenie się naskórka, autor stara się w pierwszym rzędzie wykluczyć ektoparazytozy (notoedrozę, chejletielozę, nużycę), choroby autoimmunologiczne (pęcherzycę liściastą) i choroby o podłożu immunologicznym (grasiczaka, chłoniaka skóry, zapalenie gruczołów łojowych).
Zarówno ogólne badanie kliniczne, jak i badanie dermatologiczne powinny być szczegółowe i skrupulatne. Stałymi elementami takiego badania zawsze muszą być badanie cytologiczne oraz badanie mikroskopowe włosów. W szczególności u pacjentów z wyłysieniami ocena trichogramu pozwala ujawnić złamania łodyg włosowych, co wskazuje na wylizywanie się i samouszkodzenia. Ma to szczególne znaczenie w sytuacji kiedy właściciel nie wie, czy jego kot odczuwa świąd. Podczas badania cytologicznego zmian nadżerkowych należy poszukiwać eozynofilów, których obecność sugeruje zespół ziarniniaka eozynofilowego, oraz elementów wskazujących na powikłania bakteryjne. U osobników, u których objawem alergii są owrzodziałe płytki eozynofilowe, często stwierdza się wtórne zakażenia gronkowcowe wynikające z samouszkodzeń i toczącego się stanu zapalnego.
U kotów alergików jedynie w rzadkich przypadkach obserwuje się zakażenia drożdżakowe i jest to zasadnicza różnica między chorującymi na atopię kotami i psami, u których drożdżakowe zapalenia skóry występują nagminnie. Częstym objawem alergii u kotów jest natomiast obustronne nawracające zapalenie zewnętrznych przewodów słuchowych. Niemniej jednak u kocich pacjentów zawsze zaleca się przeprowadzenie badania otoskopowego, ponieważ otitis o podłożu innym niż alergiczne (torbielowatość gruczołów woszczynowych, polipy, nowotwory) występuje z kolei u kotów o wiele częściej niż u psów.
Rozpoznanie i leczenie
Dopiero po ustaleniu rozpoznania dermatozy związanej z nadwrażliwością na alergeny środowiskowe niebędącej alergią na ukąszenia pcheł ani alergią pokarmową (ang. NFNFIHD, nonflea, nonfood induced hypersensitivity dermatitis), obecnie określanej jako skórny zespół atopowy kotów (ang. feline atopic skin syndrome, FASS), można rozważyć przeprowadzenie śródskórnych testów alergicznych lub wdrożenie określonego leczenia farmakologicznego.1 Wśród testów diagnostycznych, które znajdują zastosowanie w diagnostyce atopowego zapalenia skóry, wymienia się śródskórne albo serologiczne testy alergiczne. Podczas wykonywania testów śródskórnych, uważanych za złoty standard diagnostyczny, wstrzykuje się śródskórnie niewielkie objętości poszczególnych alergenów środowiskowych w określonych stężeniach, na przykład pyłków, pleśni, ekstraktów naskórka lub owadów, a następnie ocenia się reakcję pacjenta.
Interpretacja reakcji układu immunologicznego skóry po śródskórnym podaniu alergenów u kota bywa trudniejsza niż u psa. Podanie dożylnie fluoresceiny czasami pomaga lepiej uwidocznić odczyny dodatnie. Dla lekarzy zajmujących się praktyką ogólną z reguły bardziej przystępnym sposobem pozwalającym wykryć obecność swoistych przeciwciał IgE w surowicy pacjenta są alergiczne testy serologiczne oparte na metodzie immunoenzymatycznej ELISA. Niemniej jednak wiarygodność kliniczna tej metody bywa kwestionowana ze względu na słabą korelację jej wyników z wynikami uzyskiwanymi w testach śródskórnych oraz z powodu braku standaryzacji wyników pochodzących z różnych laboratoriów. W przypadku kotów wyniki alergicznego testu serologicznego często okazują się ujemne lub liczba otrzymanych dodatnich wyników jest bardzo niewielka. Zarówno w odniesieniu do testów śródskórnych, jak i serologicznych wyniki muszą korelować z objawami klinicznymi oraz – w zależności od pacjenta – z ich sezonowym lub niesezonowym charakterem. Z doświadczeń autora wynika, że testy serologiczne u kotów sprawdzają się w przypadku alergenów całorocznych, często jednak dają wyniki ujemne w przypadku alergenów sezonowych.
Celem testów śródskórnych jest określenie zestawu alergenów do przeprowadzenia immunoterapii swoistej. Immunoterapia swoista polega na podawaniu zwierzęciu stopniowo coraz większych ilości uczulających go alergenów w celu zmniejszenia reakcji układu immunologicznego podczas kolejnej ekspozycji na te same alergeny w przyszłości. Mimo że jak dotąd nie udało się w pełni wyjaśnić mechanizmu działania immunoterapii swoistej, uważa się, że ta metoda zmienia równowagę między populacjami limfocytów pomocniczych Th1/Th2/Th17 oraz limfocytów Treg, co skutecznie reguluje odpowiedź immunologiczną przy powtórnym kontakcie z alergenami uczulającymi pacjenta.2
W przypadku wyboru testów śródskórnych, a następnie immunoterapii swoistej lekarz może zdecydować się na iniekcyjne lub podjęzykowe podawanie ekstraktów alergenowych. Większość kotów o wiele lepiej toleruje cotygodniowe iniekcje w porównaniu z długotrwałym odczulaniem doustnym. Mimo to niektóre koty lub ich właściciele preferują podjęzykową immunoterapię swoistą, która w ostatnich latach stała się bardziej dostępna.
Komunikacja z klientem i plan długofalowego leczenia
Dobra komunikacja z klientem jest konieczna dla opracowania najskuteczniejszej metody długofalowego postępowania w przypadku konkretnego kota i jego właściciela. Koty cieszą się niestety opinią trudnych pacjentów. Dlatego w przypadku skórnego zespołu atopowego jednym z najważniejszych elementów skutecznego długoterminowego leczenia jest znalezienie takiego planu terapii, który będzie przestrzegany przez właściciela zwierzęcia, umożliwi skuteczne zwalczanie świądu, będzie przystępny finansowo i bezpieczny podczas długotrwałego stosowania.
Ważną składową skutecznego planu leczenia jest zachowanie więzi między kotem a jego właścicielem. Zawsze warto skonsultować z klientem, czy podczas długotrwale prowadzonej terapii kot będzie lepiej tolerował leki doustne w formie płynnej, w postaci tabletek, czy może preparaty stosowane przezskórnie albo w iniekcji.
