Wiele aspektów nadciśnienia

Triada nadciśnienia

Nadciśnienie dzieli się na trzy typy – sytuacyjne, pierwotne i wtórne.

• Nadciśnienie sytuacyjne jest krótkotrwałe i wywołane przez stresory środowiskowe. Napięcie psychiczne spowodowane wizytą u lekarza weterynarii potrafi pobudzić autonomiczny układ nerwowy i skutkować zwiększeniem ciśnienia tętniczego. Wzrosty ciśnienia na tle lękowym prowadzą czasami do błędnego rozpoznania i niepotrzebnego leczenia.
• Pierwotne (lub „samoistne”) nadciśnienie rozwija się bez udziału pierwotnych czynników wyzwalających.
• Wtórne nadciśnienie, które stanowi ponad 80% wszystkich przypadków nadciśnienia u psów i kotów,^5,15,37 charakteryzuje się utrwalonym wzrostem wartości ciśnienia tętniczego współistniejącym z wywołującą je chorobą (bądź środkiem terapeutycznym).

Wśród czynników etiologicznych wtórnego nadciśnienia wymienia się ostrą³⁵ i przewlekłą chorobę nerek,^31,38 nadczynność tarczycy,³⁸ niedoczynność tarczycy,³² nadczynność kory nadnerczy,^39,40 hiperaldosteronizm,⁴¹ guzy chromochłonne⁴² i cukrzycę.⁴³ Spośród nich najsilniejszy związek z nadciśnieniem ma przewlekła choroba nerek. Obie choroby wywołują się nawzajem i wpływają na siebie, są także nierozerwalnie ze sobą związane. W chorych nerkach, poza innymi zaburzeniami, dochodzi do utraty zdolności do dostosowywania stopnia wydalania soli i wody do zmian w objętości krwi. Ponadto następuje nieproporcjonalne pobudzanie układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAAS), co dodatkowo zwiększa objętość krwi.

Do głównych jatrogennych przyczyn wtórnego nadciśnienia zalicza się glikokortykosteroidy,^39,40 mineralokortykosteroidy⁴¹ oraz erytropoetynę.⁴⁴

Monitorowanie ciśnienia

Zalecenia American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) mówią o przesiewowym monitorowaniu ciśnienia tętniczego krwi co sześć miesięcy u zwierząt z chorobami predysponującymi do nadciśnienia.¹ Pomiary powinno się też przeprowadzać u pacjentów w wieku geriatrycznym (powyżej 9 lat) i/lub otyłych psów i kotów, a także u wszystkich pacjentów wykazujących objawy kliniczne typowe dla nadciśnieniowego uszkodzenia narządów docelowych, takie jak krwotok siatkówkowy, niezborność, duszność i białkomocz.

Pomiary należy przeprowadzać w cichym pomieszczeniu i w obecności właściciela, jeżeli to możliwe. Pacjenta nie powinno się poddawać sedacji – należy zapewnić mu 5-10 minut na aklimatyzację w pomieszczeniu, a podczas pomiaru delikatnie przytrzymywać zwierzę w pozycji mostkowej lub leżącej na boku.

Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi (wymagający założenia dostępu dotętniczego) jest wprawdzie złotym standardem pomiaru, ale jest niepraktyczny. W warunkach klinicznych stosuje się nieinwazyjne techniki pośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego – urządzenia dopplerowskie wykorzystują fale ultradźwiękowe do wykrywania przepływu krwi, urządzenia oscylometryczne monitorują pulsacje fali tętna.

Kluczem do uzyskania dokładnego pomiaru jest odpowiedni dobór rozmiarów mankietu. Szerokość mankietu używanego do pomiarów zarówno metodą dopplerowską, jak i oscylometryczną powinna wynosić 30-40% obwodu części ciała, na której dokonuje się pomiaru (kończyny lub ogona).

ACVIM zaleca wykonanie 5-7 pomiarów i odrzucenie pierwszego z nich. Pomiary powinno się powtarzać do czasu uzyskania porównywalnych wyników. Następnie z wyników tych wyciąga się średnią.

Odczyty nie zawsze są oczywiste i mogą zależeć od metody pomiaru, doświadczenia osoby wykonującej pomiar, ułożenia ciała, płci, wieku, rasy lub usposobienia pacjenta.^45-50 U starzejących się psów obserwuje się wzrost wartości ciśnienia o 1-3 mmHg rocznie, a u kotów o 0,4 ± 0,1 mmHg co 100 dni.⁵¹ Psy z grupy chartów (na przykład charty angielskie) mają ciśnienie wyższe średnio o 7-20 mmHg od pozostałych psów,^47-52 co przypisuje się raczej występowaniu nadciśnienia sytuacyjnego niż faktycznego nadciśnienia.

U zwierząt podejrzewanych o prawdziwe nadciśnienie należy powtórzyć pomiar co najmniej dwukrotnie w ciągu 4-8 tygodni. W przypadkach ciężkiego nadciśnienia powinno się jednak zakończyć powtórne badania w ciągu dwóch tygodni, aby ograniczyć ryzyko uszkodzenia narządów docelowych. W przypadkach gdy obserwuje się już cechy uszkodzenia narządów, na przykład uszkodzenie siatkówki, leczenie wprowadza się po pierwszej serii pomiarów, a wyniki potwierdza się na wizytach kontrolnych.

Obniżanie ciśnienia

W przypadkach wtórnego nadciśnienia należy w pierwszej kolejności leczyć chorobę pierwotną. Takie działanie może co prawda zmniejszyć wartość ciśnienia tętniczego krwi i sprawić, że nadciśnienie będzie lepiej reagować na swoiste leczenie, niemniej jednak rzadko zdarza się, aby doprowadziło do unormowania ciśnienia u pacjenta. Zazwyczaj trzeba wprowadzić jeden z następujących leków:

• Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEi, na przykład enalapryl, benazepryl) – hamuje RAAS, przeciwdziała białkomoczowi. Zazwyczaj jest to lek z wyboru do stosowania w leczeniu pierwszego rzutu u psów,⁵³ u kotów jest mniej skuteczny.^37,54
• Bloker receptora angiotensyny II (na przykład losartan, telmisartan) – hamuje RAAS, przeciwdziała białkomoczowi, najlepszy lek zmniejszający nadciśnienie u psów.^55,56
• Antagonista aldosteronu (spironolakton) – hamuje RAAS, przeciwdziała białkomoczowi, lek moczopędny oszczędzający potas, skuteczny u psów i kotów.⁵⁷
• Bloker kanałów wapniowych (amlodypina) – hamuje skurcz naczyń krwionośnych, lek z wyboru u kotów, stosowany w monoterapii albo w połączeniu z inhibitorem ACE lub blokerem receptorów angiotensyny,^9,10,19 u psów stosowany wyłącznie w leczeniu łączonym z inhibitorami ACE.⁵⁸
• Bloker receptorów alfa-adrenergicznych (prazosyna, fenoksybenzamina) – rozszerza naczynia krwionośne. Postępowanie wspomagające u psów, u których wstępne leczenie nadciśnienia nie jest wystarczająco skuteczne.⁴²
• Beta-bloker (atenolol) – spowalnia pracę serca, obniża ciśnienie tętnicze krwi. Wykorzystywany w dodatkowym leczeniu u psów i kotów, u których wstępnie ustalone leczenie nadciśnienia nie pozwala osiągnąć pożądanego efektu.^9,19,59
• Lek bezpośrednio rozszerzający naczynia krwionośne (hydralazyna, acepromazyna) – rzadziej stosowany do leczenia nadciśnienia, z wyjątkiem stanów nagłych.²⁰
• Diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd) – stosowane u niewielkiego odsetka pacjentów, u których występują kliniczne objawy przeciążenia objętościowego.¹⁰

W leczeniu nadciśnienia powiązanego z konkretnymi chorobami często najlepsze wyniki uzyskuje się, stosując leki swoiste dla tych chorób, na przykład blokery receptorów alfa- i beta-adrenergicznych u pacjentów z guzem chromochłonnym bądź blokery receptorów dla aldosteronu u zwierząt z nowotworami nadnerczy.²¹

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia można dodatkowo wspomóc poprzez zmniejszenie masy ciała u pacjentów otyłych, a także ograniczenie zawartości soli w diecie. Celem postępowania farmakologicznego u pacjentów z nadciśnieniem jest stopniowe zmniejszanie wartości ciśnienia krwi do wartości docelowych ciśnienia skurczowego wynoszących < 170 mmHg. Kontrolne pomiary ciśnienia krwi wykonuje się co dwa tygodnie, dokonując przy tej okazji niezbędnych korekt w dawkowaniu lub rodzaju stosowanych leków. Po ustabilizowaniu skurczowego ciśnienia tętniczego przeprowadza się kontrolne pomiary co trzy miesiące, a raz w roku powtarza się badanie krwi.

dvm360.com • August 2022