21/12/2022
Donna Raditic
Laura Gaylord
W Wielkiej Brytanii i USA choroba nowotworowa jest podawana jako najczęstsza przyczyna śmierci psów.1,2 Po rozpoznaniu nowotworu lekarz weterynarii nierzadko staje przed koniecznością odpowiedzi na wiele trudnych pytań. Czasami właściciele pytają o karmy, które wcześniej podawali swojemu psu, i o potrzebę stosowania diet „nowotworowych” i/lub dodatków żywieniowych w przyszłości. W pewnym badaniu 51% właścicieli zwierząt z chorobą nowotworową twierdziło, że nie ufa dotychczasowej diecie swojego podopiecznego, a 90% poinformowało, że zmienili dietę, gdy dowiedzieli się, że ich zwierzę ma nowotwór.3
Bez odpowiedniego poprowadzenia właściciele mogą zmienić sposób żywienia zwierząt na pokarmy przygotowywane w domu lub innego rodzaju diety, co bywa problematyczne. Analizy dostępnych publicznie przepisów na surowe bądź gotowane diety przygotowywane w domu wykazały, że są one niezbilansowane, mogą wywołać choroby o podłożu pokarmowym i/lub opisy zasad ich przygotowywania są niewystarczająco dokładne, by zapewnić prawidłowe żywienie.4-11
Lekarze weterynarii, aby doradzać swoim klientom, muszą opierać się wyłącznie na dowodach naukowych, szanując jednocześnie potrzeby i światopogląd właścicieli zwierząt. Ludzie z chorobą nowotworową mogą wykorzystywać żywienie, dodatki żywieniowe i produkty naturalne, aby się wzmocnić, podjąć próbę przejęcia kontroli nad swoim zdrowiem oraz poprawić jakość swojego życia. Gdy przyjmie się do świadomości istnienie zjawiska uczłowieczania (tj. traktowania zwierząt jak członków rodziny), logiczne staje się oczekiwanie i szanowanie takich samych potrzeb emocjonalnych u klientów borykających się z problemem choroby nowotworowej swojego podopiecznego. Klienci jednocześnie są bardzo zmotywowani do tego, aby aktywnie zaangażować się w opiekę zdrowotną nad swoim cierpiącym na nowotwór zwierzęciem, dlatego szukają porad żywieniowych. Co za tym idzie, lekarze weterynarii oraz personel lecznicy są zobowiązani do edukowania właścicieli zwierząt o zasadach żywienia już w chwili informowania ich o chorobie nowotworowej oraz później, przez cały okres leczenia.
Pomimo coraz większych postępów w badaniach nad nowotworami psów i kotów oraz rosnącej dostępności metod leczenia (na przykład nowych leków, immunoterapii, schematów radioterapii) i opieki paliatywnej nadal bardzo niewiele badań prowadzi się nad żywieniem pacjentów weterynaryjnych z chorobą nowotworową. Większość publikacji koncentruje się na zwalczaniu problemu braku łaknienia lub wyniszczenia.12,13 Poza badaniem nad chłoniakiem u psów nie istnieją inne badania nad żywieniem, które oceniałyby wpływ podawania diet o różnym profilu żywieniowym na stan psów z chorobą nowotworową o różnym stopniu zaawansowania albo poddawanych leczeniu.14 Pomimo tej luki w badaniach klinicznych klienci nadal będą oczekiwać informacji na temat najpopularniejszych diet nowotworowych, takich jak diety o zmniejszonej zawartości węglowodanów i/lub diety ketogeniczne. Uzasadnieniem do wprowadzenia tego rodzaju diet jest zazwyczaj metabolizm komórek nowotworowych, lekarze weterynarii powinni zatem znać niektóre z badań przemawiających za takim podejściem.
Najlepiej poznaną nieprawidłowością metaboliczną wykazywaną przez komórki nowotworowe jest ta opisana po raz pierwszy przez Otto Warburga w latach dwudziestych XX wieku.15 Warburg przedstawił badanie, w którym po porównaniu z prawidłową tkanką guzy nowotworowe wykazywały ponadprzeciętne tempo wychwytu glukozy i wytwarzania mleczanu, także przy dostępności tlenu. Zjawisko takiej glikolizy beztlenowej, obecnie określane jako efekt Warburga (patrz ramka „Efekt Warburga”),15,16 stanowiło podstawę koncepcji, zgodnie z którą podawanie diet o małej zawartości węglowodanów lub pozbawionych ich w ogóle może „zagłodzić” komórki nowotworowe. W późniejszych badaniach nad metabolizmem komórek nowotworowych wykazano jednak, że nie wszystkie komórki nowotworowe przeżywają wyłącznie dzięki glikolizie tlenowej, lecz mają pewną elastyczność metaboliczną.17-22 Ta elastyczność oznacza adaptacyjne nasilenie lub osłabienie intensywności metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek stosownie do zapotrzebowania i w reakcji na dostępność poszczególnych substancji odżywczych, mikrośrodowisko życia komórek nowotworowych, a nawet rodzaj leczenia przeciwnowotworowego. W niektórych badaniach wykazano, że istnieją linie komórek nowotworowych metabolizujące tłuszcze, w innych z kolei wykazano różne nasilenie metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek wśród tych samych komórek nowotworowych tworzących lite guzy. Powyższe wyniki pokazują, że zalecenie żywieniowe polegające na ograniczaniu zawartości węglowodanów w diecie pacjentów z chorobą nowotworową jest nadmiernym uproszczeniem.
Innym popularnym rodzajem diet, o który mogą pytać klienci, są diety ketogeniczne. Większość kalorii dostarczanych przez te diety pochodzi z tłuszczów. W niektórych jest to nawet 80-90%. Proporcje makroskładników odżywczych w dietach ketogenicznych powodują zmianę metabolizmu w kierunku utleniania kwasów tłuszczowych i ketogenezy wątrobowej, co prowadzi do zwiększenia zawartości ciał ketonowych we krwi. Tu także założeniem jest zagłodzenie komórek nowotworowych poprzez pozbawienie ich glukozy do metabolizmu. Jednocześnie pozwala się komórkom gospodarza na przestawienie metabolizmu i przetrwanie dzięki korzystaniu z ciał ketonowych.23-25 Badania przeprowadzone na myszach i kilka obejmujących ludzi z zaawansowanymi nowotworami (na przykład glejakiem wielopostaciowym) wykazały, że doszło do hamowania wzrostu nowotworu u pacjentów spożywających diety ketogeniczne, ale wyniki budziły kontrowersje.26-28 Stosowanie diet ketogenicznych u dzieci i zwierząt z zaburzeniami drgawkowymi prowadziło do częściowych sukcesów.29-31 Dostępna weterynaryjna dieta lecznicza dla psów z atakami padaczkowymi zawiera triglicerydy średniołańcuchowe zamiast dużej zawartości tłuszczu.32 Obecnie nie ma żadnych opublikowanych badań klinicznych w odniesieniu do pacjentów weterynaryjnych z chorobami nowotworowymi, uzasadniających stosowanie diet ketogenicznych.
Lekarze weterynarii powinni poinformować swoich klientów, że podawanie diet o małej zawartości węglowodanów lub diet ketogenicznych wszystkim pacjentom z chorobami nowotworowymi nie ma uzasadnienia w badaniach naukowych i w rzeczywistości może być problematyczne (patrz ramka „Problemy związane z dietami o małej zawartości węglowodanów i/lub dietami ketogenicznymi”). Zamiast tego powinno się indywidualnie ustalać potrzeby żywieniowe każdego pacjenta z chorobą nowotworową. Lekarz weterynarii powinien ocenić pacjenta z konkretną chorobą nowotworową oraz zarówno opracować plan leczenia, jak i stworzyć spersonalizowany plan żywieniowy, który zostanie wprowadzony i będzie monitorowany przez cały czas leczenia, a także modyfikowany stosownie do potrzeb.
Ocena zapotrzebowania żywieniowego danego pacjenta powinna obejmować rodzaj diety, metody karmienia, apetyt pacjenta, a także nastawienie opiekuna do diety aktualnie spożywanej przez jego zwierzę. W badaniu pacjenta trzeba uwzględnić zarówno obecną, jak i wcześniejszą masę ciała, ogólną kondycję oraz ocenę skali zachowania masy mięśniowej. Bezwzględnie należy zidentyfikować pacjentów, którzy są obecnie niedożywieni i mają słaby apetyt lub przejawiają oznaki zaburzeń czynności przewodu pokarmowego. Ocena żywieniowa przeprowadzona wśród ludzi pokazuje, że od 40% do 80% pacjentów z nowotworami doświadcza w różnym stopniu problemu niedożywienia, a stopień ten zależy od podtypu nowotworu, jego umiejscowienia, stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz strategii leczenia.33,34 Niedożywienie może wynikać z samej choroby nowotworowej albo z jej leczenia (tab. 1). Wśród wywoływanych efektów można wymienić fizyczne uszkodzenie narządów, zaburzenie zdolności do prawidłowego pobierania pokarmu oraz uszkodzenie przewodu pokarmowego prowadzące do zaburzeń wchłaniania.
Tabela 1. Przyczyny niedożywienia u pacjentów weterynaryjnych z chorobą nowotworową
W przypadku ludzi z chorobą nowotworową przeprowadza się ocenę żywieniową na początku i w trakcie leczenia, aby wcześnie wykryć niedożywienie i wyniszczenie nowotworowe.35-37 Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja) definiuje się jako zespół zaburzeń metabolicznych prowadzących do nieodwracalnej utraty masy ciała u pacjentów z chorobą nowotworową. Do jego objawów zalicza się utratę beztłuszczowej masy ciała, z utratą tkanki tłuszczowej lub bez jej utraty. W medycynie weterynaryjnej nie ma zwyczaju rutynowego rozpoznawania kacheksji nowotworowej, dlatego personel lecznicy weterynaryjnej powinien regularnie oceniać stan pacjenta podczas leczenia przeciwnowotworowego.37-39 Wytyczne opracowane dla pacjentów weterynaryjnych wywodzą się z oceny masy ciała i tendencji jej zmian pochodzących z protokołów oceny żywieniowej opracowanej dla ludzi z chorobami nowotworowymi (tab. 2). Wytyczne te pomagają lekarzom weterynarii w ustaleniu, kiedy zachodzi konieczność wdrożenia nowego planu żywieniowego i/lub skierowania pacjenta do dyplomowanego (najlepiej przez American College of Veterinary Nutrition, ACVN) weterynaryjnego specjalisty ds. żywienia.33,38,39
Tabela 2. Ocena masy ciała pomagająca ustalić, czy pacjent potrzebuje zmiany planu żywienia
Wprowadzenie planu żywieniowego oznacza, że ustalono dietę i/lub plan karmienia, które mogą okazać się korzystniejsze. Autorki preferują stosowanie weterynaryjnych diet leczniczych zamiast diet dostępnych w ogólnej sprzedaży (OTC), ponieważ w przypadku tych pierwszych analiza żywieniowa diety jest łatwiej dostępna, mogą one być bardziej strawne i lepiej dostosowane dla pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi wynikającymi ze stosowanego leczenia lub współistniejących chorób. Pacjentom z chorobą nowotworową można zalecać podawanie diet weterynaryjnych wspomagających czynność stawów, dermatologicznych albo żołądkowo-jelitowych, gdyż zawierają one swoiste substancje odżywcze lub aktywne składniki (na przykład kwas eikozapentaenowy, kwas dokozaheksaenowy, włókno, przeciwutleniacze).14,40 Korzyści ze stosowania weterynaryjnych diet leczniczych w porównaniu z dietami OTC należy też wyjaśnić właścicielowi.41 W przypadku pacjentów z nowotworami, u których doszło do istotnej utraty masy ciała, stale chudnących lub cierpiących z powodu szybko postępującej/niepoddającej się leczeniu choroby nowotworowej warto przedyskutować z opiekunem skierowanie pacjenta na konsultację u specjalisty ds. żywienia certyfikowanego w ACVN.
