Zwichnięcie stawu biodrowego następuje, kiedy głowa kości udowej przemieszcza się ze swojej pozycji w panewce do pozycji spoczynkowej dogrzbietowo-doczaszkowej lub dobrzuszno-doogonowej. Więzadło głowy kości udowej, grzbietowa krawędź panewki biodrowej oraz torebka stawowa działają jako główne stabilizatory biodra, aby temu zapobiec.1 Dwa z tych stabilizatorów muszą być zaburzone, aby doszło do zwichnięcia stawu biodrowego. Zwichnięcie stawu biodrowego jest powszechne u psów i stanowi około 90% wszystkich zwichnięć, przy czym większość z nich jest dogrzbietowo-doczaszkowa (78%).2,3
Rozpoznanie
W momencie przyjęcia psy na ogół nie obciążają dotkniętej kończyny, ich udo jest przywiedzione, kolano w rotacji zewnętrznej, występuje opuchlizna wokół stawu biodrowego oraz skrócenie zwichniętej kończyny. Delikatne omacywanie może ujawnić krepitacje w dotkniętym stawie. Badanie ortopedyczne powinno przede wszystkim uwzględnić testy kciuka i trójkąta. W teście kciuka umieszcza się go we wcięciu kulszowym przy jednoczesnej zewnętrznej rotacji kości udowej. Jeżeli kciuk nie zostanie przemieszczony, staw jest prawdopodobnie zwichnięty.2 Test trójkąta rozpoczyna się przez wskazanie na doczaszkowo-dogrzbietową część skrzydła biodrowego, guz kulszowy oraz krętarz większy. Powinny one tworzyć trójkąt z jego wierzchołkiem skierowanym obwodowo. Jeżeli krętarz większy kości biodrowej znajduje się ponad linią łączącą skrzydło biodrowe i guz kulszowy, to biodro jest zwichnięte. Dodatnie wyniki tych testów wskazują na konieczność dalszej diagnostyki stawu. Po wykonaniu badania klinicznego należy zastosować sedację oraz wykonać zdjęcia rentgenowskie miednicy.
Zdjęcia rentgenowskie miednicy w projekcji ortogonalnej są użyteczne do potwierdzenia zwichnięcia oraz oceny jego kierunku, kształtu stawu (dysplazja stawów biodrowych) lub obecności złamania panewki, złamania chrząstki nasadowej głowy kości udowej, złamania głowy bądź szyjki kości udowej albo aseptycznej martwicy głowy kości udowej (choroba Legg-Calve-Perthesa).
Możliwości leczenia
Metody leczenia mogą być zróżnicowane w zależności od historii pacjenta oraz wyników badań radiograficznych. Ważne jest, aby ustalić, czy zwichnięcie jest ostre, czy przewlekłe.
Przy leczeniu dogrzbietowo-doczaszkowego zwichnięcia stawu biodrowego u psów można rozważyć repozycję metodą zamkniętą lub otwartą. W przypadkach ostrych bez powikłań należy spróbować nastawić staw metodą zamkniętą oraz założyć opatrunek unieruchamiający Ehmera, natomiast metody chirurgiczne mogą być wskazane przy obecności dysplazji stawów biodrowych, złamań lub zwichnięcia przewlekłego.
Należy podjąć próbę zamkniętej redukcji u pacjentów bez złamań i o prawidłowej anatomii stawu biodrowego. Zamknięte nastawienie i założenie opatrunku unieruchamiającego Ehmera należy przeprowadzić jak najszybciej, najlepiej w ciągu pierwszych 4-5 dni od zwichnięcia, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ponownego zwichnięcia i powikłań.3 Wymaga to znieczulenia zewnątrzoponowego i silnej sedacji, a najlepiej znieczulenia ogólnego, jako że zabieg może być bolesny, a skurcz mięśni może uniemożliwić nastawienie zwichnięcia.
Aby zredukować zwichnięte biodro, pies powinien być ułożony w pozycji bocznej z chorą kończyną znajdującą się na górze. Wokół pachwiny psa umieszcza się ręcznik, a asystent stoi od strony grzbietu zwierzęcia i przyciąga ręcznik do siebie, podczas gdy lekarz pociąga kość udową w kierunku dystalnym oraz obraca ją na zewnątrz. W ten sposób wewnętrzna rotacja w połączeniu z odwiedzeniem wprowadza głowę kości udowej z powrotem do panewki.1 Po zamkniętym nastawieniu stawu należy ostrożnie poruszać nim w jego zakresie ruchu, jednocześnie utrzymując nacisk na krętarz większy, aby usunąć skrzepy, więzadło oraz torebkę stawową z przestrzeni stawowej. Podczas oceny zakresu ruchu staw trzeba ocenić pod kątem obecności krepitacji, ponieważ po skutecznej redukcji nie powinny być one obecne. Po nastawieniu stawu należy ocenić jego stabilność oraz założyć opatrunek unieruchamiający Ehmera, aby utrzymać staw w prawidłowej pozycji poprzez zwiększenie pokrycia głowy kości udowej dzięki przywiedzeniu, wewnętrznej rotacji oraz zgięciu stawu biodrowego.
Po założeniu opatrunku należy wykonać zdjęcia rentgenowskie, aby upewnić się, że pozycja głowy kości udowej jest prawidłowa. Opatrunek Ehmera powinien zostać na miejscu przez 10-14 dni przy jednoczesnym maksymalnym ograniczeniu ruchu, aby pozwolić na wygojenie się okołostawowych tkanek miękkich oraz torebki stawowej.4 Opatrunki unieruchamiające Ehmera wiążą się jednak z wysokim ryzykiem powstania odleżyn od opatrunku i są zwykle słabo tolerowane. Do 50% przypadków wymagało interwencji chirurgicznej z powodu powtórnego zwichnięcia.2
Redukcja zwichnięcia metodą otwartą jest wskazana w przypadkach ponownego zwichnięcia, kiedy staw pozostaje niestabilny po nastawieniu lub gdy nie można odprowadzić zwichnięcia metodą zamkniętą.4 Dodatkowo otwarta redukcja jest wskazana przy obecności złamania awulsyjnego głowy kości udowej lub jeżeli pacjent ma inne urazy, które wymagają natychmiastowego powrotu do aktywności. Wybór konkretnej metody zależy od wieku pacjenta, preferencji chirurga, stopnia uszkodzenia torebki stawowej oraz oceny kształtu stawu. Do otwartych technik stabilizacji należą: szycie torebki stawowej, protezowanie torebki stawowej, gwoździowanie przezstawowe, stabilizacja za pomocą powięzi szerokiej, wewnątrzstawowy szew biodrowo-udowy, osteotomia miednicy (zwykle tylko u psów poniżej 1. roku życia, z nawracającymi zwichnięciami i łagodną dysplazją stawu biodrowego) lub stabilizacja przy użyciu protezy więzadła głowy kości udowej (technika toggle pin).
Szacuje się, że szycie torebki stawowej wiąże się ze skutecznością na poziomie 83-90%.5,6 W wielu przypadkach torebka stawowa jest jednak mocno rozdarta i zmiażdżona, co uniemożliwia jej skuteczne szycie. W takich sytuacjach preferowane są inne metody bądź dołączane kolejne, aby uzyskać stabilizację, szczególnie u większych pacjentów. Technika protezowania torebki stawowej polega na wprowadzeniu śrub na grzbietowej krawędzi panewki w dwóch różnych miejscach, które zostają połączone za pomocą materiału szewnego przechodzącego przez kanał w szyjce kości udowej. Technika ta wiąże się ze skutecznością na poziomie 65-100%.7-9 Stabilizacja za pomocą szwu biodrowo-udowego wymaga nawiercenia tunelu w kości biodrowej, bezpośrednio doczaszkowo od panewki, i jednego tunelu w kości biodrowej u podstawy krętarza większego. Potem przeprowadza się materiał szewny od strony bocznej do przyśrodkowej przez kość biodrową i od strony doczaszkowej do doogonowej przez kość udową, a następnie od strony doogonowej do doczaszkowej poniżej przyczepu mięśni pośladkowych na krętarzu większym. Jedno badanie opisało odmianę tej techniki z wykorzystaniem kotwicy kostnej umieszczonej w kości biodrowej.10 U młodych zwierząt korzystna może być technika szwu biodrowo-udowego, ponieważ wykorzystuje zewnątrzstawowy szew wchłanialny i w związku z tym może zmniejszać ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów oraz zakażenia powodowane przez implanty wewnątrzstawowe.4,11 Wykorzystuje się szew rozpuszczalny, aby jego wytrzymałość na rozciąganie zmniejszała się z czasem, co pozwoli otaczającym tkankom miękkim na przejęcie jego funkcji.11
Stabilizacja za pomocą techniki toggle pin polega na wydrążeniu w panewce kanału od strony bocznej do przyśrodkowej oraz kolejnego przechodzącego przez środek szyjki kości udowej, który uchodzi na wysokości krętarza trzeciego. Potem umieszcza się kotwice na przyśrodkowej stronie panewki oraz po doogonowej stronie kości udowej i łączy się je materiałem szewnym, aby utrzymać staw na miejscu. Przy tej technice odsetek ponownego zwichnięcia wynosi 10-14,8%.12,13 Wyniki badania na zwłokach wykazały ostatnio, że możliwe jest zastosowanie techniki toggle pin w asyście artroskopu.14 Technika toggle pin jest jedyną znaną metodą, która umożliwia wczesne obciążenie dotkniętej kończyny pooperacyjnie i z tego powodu jest dobrym rozwiązaniem, kiedy pacjent ma inne urazy.
W przypadkach z nieprawidłową budową stawu biodrowego lub ze złamaniami niemożliwymi do rekonstrukcji wskazane są zwykle zabiegi ratujące funkcję kończyny. W zależności od właściciela i pacjenta można przeprowadzić całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego (THR, ang. total hip replacement) lub amputację głowy i szyjki kości udowej (FHO, ang. femoral head and neck ostectomy). Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego skutkuje rekonstrukcją stawu ze względnie niskim odsetkiem powikłań na poziomie 6%, ale ponowne jego zwichnięcie jest nadal możliwe.15 FHO wiąże się z całkowitym brakiem prawdziwego stawu, a stabilność kończyny opiera się na przejęciu jego funkcji przez otaczające tkanki miękkie. Chociaż oznacza to brak ryzyka ponownego zwichnięcia, FHO nie należy przeprowadzać w przypadkach kiedy możliwa jest rekonstrukcja stawu biodrowego.16 Psy ras małych zwykle dobrze radzą sobie po FHO, ale u psów ras dużych i ciężkich proces zdrowienia i wynik zabiegu mogą być mniej korzystne.
Techniki takie jak gwoździowanie według DeVita, stabilizator zewnętrzny oraz gwoździowanie przezstawowe są rzadziej stosowane ze względu na wysoki odsetek powikłań.17 Opisano też inne techniki (stabilizacja za pomocą powięzi szerokiej, przeniesienie krętarza większego, transpozycja więzadła krzyżowo-guzowego itd.), ale jest mniej danych na ich temat i są one przestarzałe.
Rokowanie
Rokowanie po zwichnięciu stawu biodrowego jest różne w zależności od rodzaju przeprowadzonej redukcji, czasu pomiędzy urazem a nastawieniem, przeprowadzonego zabiegu oraz ciężkości urazu. Można spodziewać się różnego stopnia choroby zwyrodnieniowej stawów. Najczęstszym powikłaniem w badaniach po leczeniu było ponowne zwichnięcie. Z tego powodu tak istotne jest przeprowadzenie dokładnej oceny, wzięcie pod uwagę wszystkich istotnych informacji (wywiad, wiek, otyłość, inne urazy, dysplazja stawów biodrowych itd.), aby wybrać najbardziej odpowiednią technikę dla każdego pacjenta. Schemat działania (ryc. 1) jest użytecznym narzędziem w postępowaniu ze zwichnięciem stawu biodrowego.
dvm360 • May/June 2025, p. 45
