6. wypłukanie zawartości rowka dziąsłowego
7. fluoryzacja zębów
8. pokrycie koron zębowych substancją izolującą.
Jeśli pierwszoplanowym zabiegiem u pacjenta ma być chirurgia przyzębia, wypełnienie albo zabieg ortodontyczny, zakres wykonywanych czynności w czasie sanacji może ulec zmianie. Z kolei planowanie ekstrakcji całkowitej pozbawia sensu wykonywanie sanacji poza przygotowaniem czystego pola operacyjnego. Wyjątkiem od reguły stosowania sanacji są zabiegi wykonywane w stanach nagłych, część interwencji u młodych osobników, a także u takich, które nie mają problemu z przyzębiem. Główną potrzebą przeprowadzenia zabiegu sanacji jest doprowadzenie jamy ustnej wraz z jej strukturami do stanu umożliwiającego rozpoczęcie i utrzymanie higieny.
1. Przygotowanie jamy ustnej i instrumentarium. Zabiegowi towarzyszy zjawisko bakteriemii związane bezpośrednio z mechanicznym skalingiem (9). Wobec tego u osobników starszych, osłabionych lub chorych w celu ograniczenia zagrożeń płynących z bakteriemii należy wykonać dwie czynności: podać dożylnie antybiotyk około 20 minut przed rozpoczęciem zabiegu oraz przemyć błonę śluzową jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny (ryc. 6). Wybór antybiotyku zależy od leków dotychczas stosowanych u pacjenta, ale powinien być to lek o szerokim zakresie aktywności (np. ampicylina w dawce 20 mg/kg lub cefuroksym w dawce 25 mg/kg). Takie przygotowanie zmniejsza ryzyko powikłań bakteriemii do minimum (10). W okresie przedzabiegowym asystujący personel średni przygotowuje instrumenty, urządzenia i materiały do zabiegu. Ich dobór, rozmieszczenie i stopień przygotowania mają duży wpływ na sprawne przeprowadzenie sanacji (ryc. 7).
2. Usuwanie kamienia nazębnego naddziąsłowego. Zabieg usuwania kamienia nazębnego polega na oddzieleniu go za pomocą narzędzi ręcznych lub mechanicznych od powierzchni zęba. Celem czynności jest zupełne pozbycie się złogów nazębnych zarówno z korony i szyjki zębowej, jak i z powierzchni korzeni. Do usuwania większych partii kamienia mogą być przydatne kleszcze, które należy stosować z dużą ostrożnością. Ostrożność w posługiwaniu się kleszczami jest wskazana zwłaszcza u kotów, u których łatwo jest złamać koronę zęba. Pozbywanie się w ten sposób złogów kamienia skraca czas sanacji (ryc. 8). Do mechanicznego usuwania kamienia nazębnego używane są aparaty dźwiękowe oraz ultradźwiękowe. W przypadku tych pierwszych częstotliwość drgań końcówki roboczej wynosi 2-6,5 tys. Hz, w aparatach ultradźwiękowych zaś 20 tys. do 40 tys. Hz (8).
Aparaty dźwiękowe są napędzane sprężonym powietrzem, ich głowica działa w sposób eliptyczny, a siłę skrętu mają mocniejszą niż aparaty ultradźwiękowe. Podczas pracy wytwarzają stosunkowo mało ciepła i z tego powodu mogą być bezpieczniejsze dla otaczających tkanek, ale skaling przy ich użyciu zabiera więcej czasu (11). Z kolei amplituda ich drgań jest dużo większa niż ultradźwiękowych, dlatego mogą silniej uszkadzać powierzchnię korzenia (8).
Drugi typ to aparaty ultradźwiękowe. Mogą to być urządzenia piezoelektryczne albo magnetostrykcyjne. Aparaty piezoelektryczne działają w sposób liniowy, są chętniej używane, gdyż są bardzo efektywne i przy właściwym stosowaniu tylko w nieznacznym stopniu uszkadzają szkliwo, ponadto generują nieco mniej ciepła niż magnetostrykcyjne (8, 11). Końcówka w urządzeniu magnetostrykcyjnym wykonuje ruch eliptyczny, co uznaje się za bardziej bezpieczne w kontekście usuwania płytki nazębnej. Oba ultradźwiękowe urządzenia w trakcie pracy zapewniają dodatkowo silnie bakteriobójczy efekt kawitacji, szczegółowo opisany w pozycji 12 literatury (12).
W przeszłości był stosowany jeszcze tak zwany system rotacyjny do usuwania kamienia, ale z uwagi na wysokie ryzyko uszkadzania substancji twardych zęba obecnie nie jest rekomendowany.
W czasie mechanicznego usuwania osadów nazębnych należy bezwzględnie przestrzegać zasad:
- pracuje się z najniższą efektywną mocą aparatu, a nie z maksymalnie dostępną
- instrument trzymany jest tak jak pióro, a nie całą dłonią, co umożliwia kontrolę nad siłą nacisku końcówki na powierzchnię zęba
- końcówka robocza musi być przyłożona stycznie do powierzchni zęba, a nie prostopadle. W przypadku aparatów piezoelektrycznych najbardziej efektywną częścią jest obwodowy 3-milimetrowy odcinek końcówki, w magnetostrykcyjnych zaś do 12 mm (8)
- nie należy „opracowywać” zbyt długo poszczególnych zębów, ekspozycja zęba na drgającą końcówkę nie powinna przekraczać 15 sekund, potem należy zmienić ząb i po dłuższej chwili można ponownie wrócić do poprzedniego
- końcówka pracująca na powierzchni zęba zawsze musi być chłodzona prysznicem wodnym
- końcówki, które są chłodzone strumieniem wody nie na całej ich długości, nie mogą być używane do eksploracji rowka dziąsłowego i kieszeni dziąsłowych (13).
Kamień nazębny jest usuwany najpierw z powierzchni naddziąsłowej, a potem z przestrzeni poddziąsłowej. Pierwszy etap najpierw przeprowadzany jest ręcznie kleszczami, potem mechanicznie, a ewentualne poprawki można wykonać mechanicznie lub ręcznie. Do ręcznego usuwania kamienia nazębnego z obszaru naddziąsłowego służy skaler (ryc. 9). Z powodu czasochłonności rękoczynu, do skalingu naddziąsłowego używa się aparatów mechanicznych, a coraz częściej stosowane są bezpieczne końcówki również do skalingu poddziąsłowego.
3. Usuwanie osadów poddziąsłowych. To najważniejsza czynność we wszystkich przypadkach, w których te osady występują, i zarazem najistotniejszy etap leczenia chorób przyzębia. Wykrycie obszarów, które wymagają skalingu poddziąsłowego, odbywa się w czasie badania sondą periodontologiczną, a potem w trakcie usuwania osadów naddziąsłowych. Ten etap sanacji z reguły jest wykonywany instrumentami ręcznymi. Służą do tego kirety typu uniwersalnego albo typu Gracey (ryc. 10). Czynności wykonywane ręcznie są bezpieczne i precyzyjne, ale jednocześnie wymagają manualnych umiejętności i są bardzo czasochłonne. Pierwszym warunkiem ręcznego usuwania osadów jest odpowiednia jakość instrumentów (zawsze powinny być ostre i czyste) i ich odpowiedni dobór (8). Drugim warunkiem prawidłowego wykonania kiretażu poddziąsłowego jest właściwa technika operacyjna. Jej nabycie wymaga wielogodzinnych szkoleń i ćwiczeń, które najlepiej przeprowadzać pod okiem specjalisty.
4. Skaling, zarówno ręczny, jak i mechaniczny, pozostawia po sobie dużo zanieczyszczeń w jamie ustnej i w rowku dziąsłowym. Dlatego po zakończeniu tej czynności należy dokładnie wypłukać jamę ustną. Przed polerowaniem można usunąć zanieczyszczenia strumieniem wody albo aerozolem wodno-powietrznym. Ważne jest unikanie bezpośredniego kierowania strumienia na uszkodzone tkanki przyzębia. Do przemywania można również zastosować 0,2% roztwór chlorheksydyny.
