Sanacja jamy ustnej albo zabieg leczniczo-profilaktyczny to najczęściej przeprowadzany zespół czynności stomatologicznych u małych zwierząt. Z reguły towarzyszy innym zabiegom w jamie ustnej, ale równie często jest jedyną procedurą. Zawsze obejmuje dokładne zbadanie jamy ustnej, często jest okresowym zabiegiem higienicznym albo interwencją, gdy pojawią się objawy chorób przyzębia. Wskazania są powszechne: ponad ²/³ psów i kotów w wieku powyżej 2 lat wykazuje objawy chorób przyzębia, a wraz z wiekiem odsetek osobników dotkniętych chorobą rośnie (1). Pomimo wielu różnych metod i pomysłów na leczenie chorób przyzębia, najważniejszą metodą terapii i profilaktyki pozostaje kontrola nad płytką bakteryjną (2). Istotą zabiegu sanacji jamy ustnej jest nie tylko dokładne pozbycie się płytki i osadów nazębnych, ale też stworzenie jak najlepszych warunków do kontynuowania kontroli nad akumulacją płytki bakteryjnej (3).

Ryc. 1. Zęby szczęki pokryte kamieniem nazębnym i płytką bakteryjną. Największe znaczenie kliniczne mają osady w okolicy dziąseł i pod dziąsłami.

Dla bardzo wielu właścicieli zwierząt i niestety również dla wielu lekarzy weterynarii najważniejszym problemem stomatologicznym wciąż pozostaje kamień nazębny. W związku z takim poglądem powszechne jest przekonanie, że usunięcie kamienia nazębnego jest najważniejszą i najpotrzebniejszą sprawą w stomatologii. Tymczasem widoczny na zębach kamień nazębny sam w sobie nie jest chorobą, a jedynie przejawem braku higieny i skutkiem mineralizacji płytki nazębnej gromadzącej się na zębach. Duża ilość kamienia sprzyja gromadzeniu się płytki nazębnej, czasem powoduje owrzodzenia błony śluzowej wskutek mechanicznego drażnienia, ale tak naprawdę znaczenie kliniczne mają osady przy granicy dziąseł oraz w obszarze poddziąsłowym, szczególnie zaś ich bakteryjny komponent (ryc. 1). Płytka bakteryjna uchodzi za główny czynnik sprawczy chorób przyzębia (4). Można uznać sanację jamy ustnej za zabieg, który ma na celu stworzenie okoliczności zapobiegających powstawaniu płytki bakteryjnej. Tak ujęty cel zabiegu rozszerza zakres czynności znacznie poza popularnie uznane usuwanie kamienia nazębnego.

Gdy spoglądam na oferty przychodni i klinik weterynaryjnych, często widzę informacje: „stomatologia: ultradźwiękowe usuwanie kamienia nazębnego” albo „bezbolesne usuwanie kamienia nazębnego” i zastanawiam się, co tak właściwie jest oferowane pacjentowi? Mając na uwadze dobro pacjenta, a także wizerunek lekarza weterynarii, który po takich usługach pozostanie w pamięci właściciela psa lub kota, postanowiłem skorzystać z przywileju bycia specjalistą i podzielić się z czytelnikami swoimi obserwacjami na temat sanacji jamy ustnej.

W odróżnieniu od innych działań higieniczno-profilaktyczno-leczniczych, jak na przykład zabiegów rehabilitacyjnych, kąpieli leczniczych lub w większości przypadków płukania przewodów słuchowych, sanacja jamy ustnej, aby mogła być prawidłowo wykonana, wymaga znieczulenia ogólnego (3). Obecne w niektórych anonsach reklamowych informacje o bezbolesnym usuwaniu kamienia nazębnego albo bez znieczulenia, albo w salonach fryzjerskich są w najlepszym razie wprowadzeniem w błąd, a w niektórych przypadkach są przykrywką dla stosowania przemocy wobec zwierząt.

Bezpieczeństwo wykonywania zabiegów w znieczuleniu jest przedmiotem anestezjologii. Duża część sanacji jest przeprowadzana u pacjentów, którzy przynajmniej według właścicieli nie mają poważnych problemów, gdyż jedzą i piją, zachowując się w miarę normalnie, czyli nie wyrażają żadnych oznak dolegliwości lub cierpienia. Doświadczenie uczy, że pozornie zdrowy osobnik może mieć poważne kłopoty w trakcie znieczulenia, jeśli nie zostanie właściwie zakwalifikowany, przygotowany i przeprowadzony przez znieczulenie.

Dlatego kwalifikacja do znieczulenia jest elementem obowiązkowym, a nawet przy jej precyzyjnym wykonaniu zawsze trzeba być przygotowanym na niespodziewany zwrot wydarzeń w trakcie zabiegu. Pełne badanie kliniczne, uzupełnione wynikami badań laboratoryjnych i w razie konieczności konsultacją specjalisty od spraw krążeniowo-oddechowych, daje możliwość zaplanowania bezpiecznego protokołu znieczulenia, a także przygotowania farmakologicznego pacjenta do znieczulenia i zabiegu.

Ryc. 2. Zestaw do intubacji obejmuje rurkę dotchawiczą, laryngoskop, gazik ochronny, żel lidokainowy (2%) oraz aerozol lidokainowy (10%).

Ryc. 3. Gazik zabezpieczający drogi oddechowe przed zanieczyszczeniem, umieszczony w gardle pacjenta.

Ryc. 4. Pacjent zabezpieczony przed hipotermią w otoczeniu urządzeń diagnostycznych i monitorujących.

Ryc. 5. Monitor pacjenta zapisujący zmiany w EKG, temperaturze ciała, liczbie oddechów, wysyceniu krwi tlenem, ciśnieniu krwi oraz kapnografii.

Specyfika sanacji jamy ustnej wymaga zastosowania szeregu dodatkowych czynności przy znieczuleniu i działaniach okołooperacyjnych:

• Leczenie bólu i zapobieganie bólowi jest jednym z najważniejszych standardów stomatologii. Rekomendowanym sposobem znieczulenia do zabiegów stomatologicznych jest metoda inhalacyjna. Pewnym kompromisem jest znieczulenie infuzyjne, ale z koniecznym wprowadzeniem rurki dotchawiczej i podawaniem tlenu w trakcie znieczulenia. Równolegle z podawaniem gazu znieczulającego wprowadzane są inne leki przed zabiegiem i w trakcie znieczulenia (drogą dożylną). Jeśli oprócz sanacji w trakcie znieczulenia ma być wykonany zabieg chirurgiczny w jamie ustnej albo inna czynność mogąca pozostawić wrażenie bólu (na przykład zabiegi endodontyczne na żywej miazdze), zapobieganie bólowi pooperacyjnemu rozpoczyna się już w premedykacji. Często podawany jest lek o ośrodkowym działaniu (na przykład z grupy opiatów) oraz lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, aby zapobiec efektowi tzw. pamięci bólowej. Dodatkową czynnością zmierzającą do zmniejszenia bólu po zabiegu jest znieczulenie miejscowe operowanej okolicy. Dokładne dawki i protokoły znieczulenia są opisane w literaturze (5).
• Rurki dotchawicze są proste i miękkie, wykonane z silikonu, gdyż takie stanowią mniejsze obciążenie dla tchawicy podczas zmian pozycji pacjenta. W trakcie badania jamy ustnej, badania radiologicznego i samego zabiegu profilaktycznego pozycja głowy i szyi jest często zmieniana. Przed wprowadzeniem rurki dotchawiczej struny głosowe są znieczulane aerozolem lidokainowym (10%), a koniec rurki pokrywany jest żelem lidokainowym (2%) (ryc. 2).
• Do gardła wprowadzany jest gazik zabezpieczający drogi oddechowe przed dostaniem się do nich płynów i zanieczyszczeń (ryc. 3).
• Z uwagi na dużą ilość stosowanych płynów, a także na otwartą jamę ustną, w trakcie zabiegu następuje znaczna utrata ciepła z ciała znieczulonego pacjenta. Dlatego zabiegi stomatologiczne wymagają poświęcenia uwagi utrzymaniu jego temperatury wewnętrznej. Aby zapobiec hipotermii, pacjent leży na materacu z przepływającym w nim podgrzewanym płynem, a dodatkowo jest przykryty kołdrą, do której pompowane jest podgrzewane powietrze (ryc. 4). Oba urządzenia mają ustawienia na zakres bezpiecznych temperatur. Podawany dożylnie płyn również powinien być podgrzany do temperatury ciała (6).
• Tak jak w każdym znieczuleniu ogólnym, podstawą bezpieczeństwa jest ciągła kontrola stanu pacjenta poprzez monitorowanie jego parametrów życiowych. Obecnie dostępne monitory pozwalają na śledzenie zmian EKG, temperatury ciała, liczby oddechów, wysycenia krwi tlenem, ciśnienia krwi oraz kapnografii, czyli zmian w stężeniu CO₂ w wydychanym i wdychanym powietrzu. Przebieg znieczulenia powinien być zapisywany co 15 minut w osobnym protokole znieczulenia, a zanotowane zmiany w obserwowanych parametrach mają wpływ na stężenie podawanych gazów, wspomaganie oddychania, szybkości podawanych płynów i leków w trakcie zabiegu (ryc. 5) (7).
• Bezpieczeństwo to również ochrona zdrowia lekarza operującego i asysty. Okulary ochronne, maska i osłona na skórę głowy to podstawowe wymagania w trakcie sanacji. Zakaźny aerozol powstający w trakcie skalingu jest znacznym zagrożeniem dla zdrowia personelu (8).

Zdania specjalistów co do tego, w którym momencie należy wykonać zabieg profilaktyczny, są podzielone. Według wielu stomatologów zabieg ten powinien poprzedzać badanie jamy ustnej, a zwłaszcza badanie radiologiczne, gdyż kamień nazębny może zafałszować obrazy RTG badanych obszarów. Według innych, badanie musi być przeprowadzone przed sanacją, a także, jeśli to konieczne, również część zabiegów stomatologicznych może poprzedzać sanację. Autor stosuje rozwiązanie kompromisowe. Jama ustna zawsze jest dokładnie badana przed zabiegiem sanacji wraz z wykonaniem zdjęć RTG. Na podstawie wyników tego badania ustalany jest bowiem zakres planowanych interwencji. Ustalenia dotyczące zabiegów mogą ulec zmianie, gdy okaże się to niezbędne. Kolejność ich wykonywania nie zmienia jednak istoty zabiegu profilaktycznego. Zabieg profilaktyczny wykonuje się zawsze przy okazji każdej innej procedury stomatologicznej, jeśli wymaga tego stan przyzębia. Prawdopodobnie istnieje mnóstwo minimalnie albo znacznie różniących się od siebie schematów tego zabiegu. Autor opisuje przebieg sanacji, jaki obowiązuje w Klinice Weterynaryjnej „Arka”. Schemat zabiegu obejmuje następujące czynności:

1. przygotowanie jamy ustnej do sanacji

2. usunięcie osadów z koron zębowych

3. usunięcie osadów poddziąsłowych

4. wypłukanie jamy ustnej (odnalezienie ewentualnych pozostałości osadów)

5. polerowanie koron zębowych